损伤控制复苏的研究进展

近年来,损伤控制复苏(damage control resuscitahon,DCR)受到越来越多的重视。DCR的概念首先由美国创伤外科医师Hess等 [1]和 Ho1comb等 [2] 于2006年正式提出;国内学者任建安等[3]以外科医师的敏感性,次年即向国人介绍了这一新进展,引 起我国外科界重视并在临床初步应用。短短6年来,DCR作为有20年历史的损伤控制外科(damage control surgery ,DCS)[4-6]一个新的分支,理论体系和应用方法上得到迅速发展[7-20].DCR核心内容为将低压复苏、 止血性复苏和 DCS手术止血三者结合,作为救治严重创伤失血性休克患者的重要原则:(1)低压复苏即限制性或延迟性复苏;(2)止 血性复苏指大量输血时一开始即重视血制品比例,输入足够凝血因子,并强调新鲜全血的价值;(3)同 时按 DCS原 则尽快手术止血,这 是比液体复苏更关键的措施。现结合该领域的研究进展和笔者的临床实践,对 DCR的 三个主要环节作一简要介绍。

1 非控制性失血性休克(uncontrolled hemorrhagic shock,UHS)限制性液体复苏策略

UHS时 ,如果按照传统采用标准液体复苏,即 强制性液体复苏,快速大量输血输液,把 目标指向提升到常规血压,其 结果将是适得其反。突然的血压增高、 容量增加、 血液稀释,凝血块冲脱且再难形成,使本已暂停或减缓的出血致命性地复发。即使侥幸获救,也 因大量输液带来各种术后并发症。首先是大量出血和输库血,诱 发“致死三联征” ,即 凝血病、 低体温、 酸中毒;其他常见并发症包括过负荷补液导致脑水肿、 肺水肿和急性肺损伤(acute lung injury,ALI)、急性心功能衰竭等。近来各受关注的腹腔高压症 (intra-abdominal hypetension,IAH)/腹 腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),过 负荷补液也是常见诱因[4,21-23]。 笔者曾救治 1例 仅因Ⅳ级肝损伤在外院做肝修补和肝周填塞,但 手 术结束前输入了上万毫升晶体液,严 重过负荷补液表现而转入我科,膀胱压高达83cm H20(1cm H20= 0.098kPa),虽 行腹腔减压术后 1h膀胱压降至 15cm H20,仍 于20h后死于急性肾功能衰竭。笔者[24,25]在 上世纪80年代末,已 指出心脏损伤手术前传统的大量快速补液纠正休克有害无益;过大纠正可能反而重新促成致死性出血,断 送手术时机。而且,心 脏压塞时过多补液并不能改善心排出量,反而增加心脏负担,也 可能因心内压增高使本已暂停或减缓的出血加重。因此,术 前扩容应适度,不 应过多希望血压的提升。大量快速输血宜在迅速剖胸控制心脏出血后立即进行。这即是“ 限制性液体复苏” 概念。至90年代 中期,Westaby[26]和 Bickell 等[27]也 相继强调这一观念,近20年来,限制性液体复苏已经越来越多地受到重视,大 量临床资料也证实,限制性液体复苏比传统复苏方法明显提高严重创伤失血性休克患者的抢救生存率,减 少各种术后早期并发症,尤 其因强制性复苏诱发的凝血障碍。因个体失血量差别大,无 法推荐术前输液限量,通常均以血压为限制目标。虽然经过大量动物实验和临 床实践,目 前推荐的限制血压仍不一致,但较多主张将平 均 动脉 压 (MAP)控 制在 50~60mm Hg (1 mm Hg=0.133kPa)[10]。 笔者[23,25]建议,掌握收缩压在80~85nlm Hg(约 相当于MAP为60mm Hg),决不可超过90mm Hg。 因此,限 制性液体复苏又称为 “低压复苏” [10]。待剖腹、 剖胸手术止血后,尽 快补足全部丢失的血容量,避 免长时间低灌流致使重要生命器官受到严重损害。止血后再补足,所 以又称 “ 延迟性液体复苏” 。在延迟补足时,笔 者建议掌握输血失血差(1000ml,没 必要“ 失多少,补 多少” 。如此可减少凝血病、 过负荷补液、 急性心功能衰竭、肺水肿和ALI等术后并发症的发生率,并 利于激活造血功能。

2 止血性复苏要点

止血性复苏的根本着眼点在于重视预防凝血障碍,而不是治疗。只有这样,才能显著地减少致死三 联征的发生和由其导致的死亡。致死三联征发生机制虽有许多原因,但凝血病、 低体温和酸中毒均主要与大出血和大量输入库血有关。凝血病:大 失血丢失凝血因子,大 量输库血凝血因子已消耗,又称消耗性凝血病;低 体温:休 克时无氧代谢三磷酸腺苷 (ATP)不 足,大 量输入未升温的库血和液体加重低温;酸 中毒:休克时糖酵解致代谢性酸中毒,大 量输酸化库血使之加重。三者互为影响,凝 血病加重失血性休克和低体温、 酸中毒;异 常物理(体 温)、 生化 (血 pH值)环 境破坏凝血机制,称三联征。治疗主要为补充凝血因子,包括新鲜冰冻血浆(FFP)、 冷沉淀、 血小板等;能 获取时,补 充新鲜温暖全血。同时给予促 进凝 血 药物,并 积极 纠正酸 中毒和低体温[1-20,23]。

长期以来,凝血因子的补充往往滞后,大多在临床和实验室指标 已明确提示凝血障碍的情况下实施。上世纪70 年代中期开始过分强调的成分输血, 也是造成这一问题被忽略的原因。不可否认一般条件下成分输血的某些优点甚至必要性;但 对于大出 血患者,只注意了红细胞的输入而血浆和血小板的补充不及时和不足,是 一个普遍现象。DCR观念改变以大量晶体液为主的复苏方法,要 求一开始输血就同时充分给予凝血因子,即 同时输入红细胞、 血浆和血小板,并适当补充冷沉淀以及重组人凝血因子 Ⅶa等 ;FFP的 重要性在于含有除血小板外的几乎所有凝血因子;新鲜温暖全血的价值也被重新强调, 这是来 自阿富汗战争和伊拉克战争创伤救治实践经验的总结,是 应当重新认识的问题,也 是对笔者 ⒛ 多年来 坚持 主张尽量补充新鲜全血 的一个鼓舞[l,2,11-16]。有学者提出,大 量输血时,血 浆、血小板与红细胞的比例应为 1:1:1 [11-13]。 Nunez等 [14]、 Gunter等 [15]则提出血浆与红细胞比例不小于2：3,血小板与红细胞比例不小于1:5。 我国目前许多城市输血制度和技术上存在一些问题,例 如血小板需要预约申请,伤后当天几乎完全不能获得。这些严重影响救治成功率的弊端,是 需要尽快解决的。 DCR的 大量实践证明,由于从急诊室到手术中尽量少地使用晶体液,而 增多了血浆、 血小板和红细胞甚至全血的使用,明 显提高了抢救生存率,降低了术后并发症发生率,尤 其减少了凝血病发生和由此引起的死亡,并 缩短了ICU滞 留时间及住院天数[7-20]。

3 DCS手术迅速止血

切忌指望休克纠正再手术,分秒必争手术止血才是最根本的抗休克措施。提升血压利于增加患者对麻醉和手术耐受性的传统说法是极为片面的,不仅大出血时任何输血输液入不敷出、 杯水车薪,如 前所述过大纠正可能反而重新促成致死性出血,断 送手术时机。输血补液只能在迅速外科止血的前提下同时进行[23-25]。 必要时急诊室剖胸或剖腹。不过分强调各皮等无菌技术,术 区消毒可用“ 泼洒法” 。按 DCS治疗分三阶段的原则[4-6],此 时仅施行初期简化手术以达到迅速控制出血。止血方法主要为血管结扎、 钳闭、 填塞、 气囊止血和大血管破裂处分流等;止 血后如见合并有空腔脏器破裂浊漏,同 时用钳闭、 结扎和置管引流等方法阻断污染。已不宜接受手术者,可 采用血管造影栓塞、 血管腔内覆膜支架安放等。确定性手术则应待到患者ICU复 苏治疗成功,血流动力学状况已经稳定后施行。

总之,DCR是对传统液体复苏治疗观念的颠覆性进展,也 是对一些医学常见问题的重新认识;同 时极具临床实用意义。它不仅是严重创伤失血性休克患者治疗的重要指南,也 对其他休克如脓毒症休克等的治疗提供了有益的借鉴,使 DCS的 精神和内容得到了很好的充实和扩展。在不断的临床实践、 总结和创新下,DCR必将进一步完善。

参考文献

[1]Hess JR,Holcomb JB,Hoyt DB. Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma[J].Transfusion,2006,(05):685-686.

[2]Holcomb JB,Jenkins D,Rhee P. Damage control resuscitation:directly addressing the early coagulopathy of trauma[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2007,(02):307-310.

[3]任建安,黎介寿. 损伤控制性复苏[J].中国实用外科杂志,2007,(08):593-594.

[4]高劲谋. 损伤控制外科的进展[J].中华创伤杂志,2006,(05):324-326.

[5]黎介寿. 对"损伤控制性外科"的理解[J].中华创伤杂志,2009,(01):3-5.

[6]Chovanes J,Cannon JW,Nunez TC. The evolution of damage control surgery[J].Surgical Clinics of North America,2012,(04):859-875.

[7]Duchesne JC,McSwain NE Jr,Cotton BA. Damage control resuscitation:the new face of damage control[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2010,(04):976-990.

[8]Midwinter MJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation[J].Journal of the Royal Army Medical Corps,2009,(04):323-326.

[9]Duchesne JC,Holcomb JB. Damage control resuscitation:addressing trauma-induced coagulopathy[J].Br J Hosp Med (Lond),2009,(01):22-25.

[10]Morrison CA,Carrick MM,Norman MA. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2011,(03):652-663.