腮腺肿瘤术保留耳大神经术后观察
发表时间：2014-05-16 浏览次数：907次
腮腺切除术是头颈部的常见手术，亦是腮腺良性肿瘤最有效的治疗方法。临床上大致有单纯肿瘤摘除术、腮腺瘤区域切除术、腮腺浅叶切除术和腮腺全叶切除术等4种手术方式，手术疗效不同，目前学术界尚有争议。其中术中保留面神经已是学术界公认的，但对保留耳大神经报道较少，本文对55例保留耳大神经的病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 55例患者中，男31例，女14例;年龄：18～75岁，平均53岁。表现为耳垂为中心部位或腮腺后下部缓慢生长的无痛性肿物。病例均无肿大淋巴结。所有手术前需经CT或MR和彩色B超检查，明确肿瘤大小、位置、范围、界限。术前初步诊断为良性肿瘤，术后病理诊断。均确诊为良性肿瘤，其中多行性腺瘤33例，腺淋巴瘤22例。
1.2 治疗方法 所有病例均在全身麻醉下行腮腺肿瘤切除术;患者取仰卧位，头偏健侧，手术方式根据肿瘤生长的部位、大小不同，分别采用传统的腮腺浅叶+肿瘤切除术+面神经解剖术22例，区域切除术33例，均行常规“S”形切口。切口长度可根据肿瘤的部位定长短，在耳垂下的，上“S”在耳垂前即可;在耳屏前的，下“S”即可缩短，以利切除肿瘤又保护神经和美观三方兼容为原则。
1.3 耳大神经分离保留 分离皮瓣后，在颈部胸锁乳突肌后缘浅面，找到纵向走行耳大神经，神经向前上行，分前后两支。前支在腮腺下缘进入腺体，支配下颌角区域皮肤，手术中可将其切断;后支从腮腺后下进入腺体，在腮腺咀嚼肌筋膜深面腺实质内上行，支配外耳廓下1/2区域。术中仔细分离耳大神经后支，尽可能给予保存，以防术后出现耳垂麻木症状。
2 结果
本组55例病例中，有47例保留了耳大神经，8例因各种原因未能保留。术后1周观察，47例患者侧耳垂和耳后区与健侧对比感觉减退，但有痛觉;8例与对侧比仅感有麻木感，无痛觉。术后3个月复查(38/47)80.85%感觉完全恢复;另有(9/47)19.15%有不同程度的感觉减退麻木感，但范围缩小。另8例3个月复查，耳垂麻木感无改变。
3 讨论
3.1 耳垂麻木 耳垂麻木是耳大神经被切断所致[1]，它在胸锁乳突肌后缘浅面向前上行，分前后两支。前支支配下颌角区域皮肤;后支从腮腺后下进入腺体，支配外耳廓下1/2区域。若切断后支或在翻瓣时切中耳大神经，必致耳垂麻木[2]。
3.2 保留耳大神经的意义 耳大神经是腮腺区另一重要神经，因为损伤或切断后有耳垂麻木感;而面神经损伤或切断，引起的是口角歪斜等面神经麻痹现象，影响美观，术中受到高度的重视和保护。但双侧不对称的感觉和麻木感也对生活有一定的影响，且耳大神经的分离保留较容易、费时不多、损伤小，对耳垂感觉恢复起重要作用。国外曾报道，在保护面神经的同时保留耳大神经，术后1a与不保留耳大神经者耳垂感觉有明显差异[3]。Biglioli等[4]报道术后6个月复查患者健侧耳垂和患侧耳垂对比感觉完全恢复占80%。故术中应尽可能地保留耳大神经，提高患者的生活质量。
3.3 微创手术要求 随着人民生活水平的提高，对手术疗效要求亦逐渐提高。微创的基本理念是尽量减少手术损害，保护机体组织，减少局部和全身的炎性反应，使患者尽快康复[5]。叶学红等[6]应用微创技术在腮腺肿瘤切除术保留耳大神经取得了良好的效果。随着新技术的发展，应减小损伤和术后并发症，尽可能地分离和保留耳大神经。保留耳大神经术后3个月和半年的观察，术后感觉和恢复均良好，符合现代微创手术原则，能提高生活质量，故在腮腺肿瘤手术中应尽可能保留耳大神经。
4 参考文献
[1] 李树玲.头颈肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1993:321-349.
[2] 屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社,2004:419-432.
[3] Biglioli F,Dortoo O,Bozzetti A,et al.Function of the great auricular nerve following surgery for benign parotid disorders[J].J Cramiomaxillofac surg,2002,30(5):308-317.
[4] Bozzetti A,Biglioli F,Salvato G,et al.Technical refinemients in surgical treatment of benign parotid tumours[J].J Cramiomaxillofac surg,1999,27(5):289-293.
[5] 陈训如.微创手术减少创伤加快术后恢复的论述[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(3):218-221.
[6] 叶学红,高力,谢磊,等.微创技术在腮腺肿瘤切除术中的应用[J].浙江大学学报(医学版),2004,33(5):459-464.
