双额叶脑挫裂伤21例临床治疗体会

双额部脑挫伤多由于枕部或顶枕部受力引起，损伤机制较为复杂，病情变化快，极易引起迟发性出血及广泛性脑水肿导致脑疝，如处理不当将造成严重后果 。自2007年2月至 2013年2月，我院共收治双额叶脑挫裂伤患者21例，现将其诊疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料男性l6例，女性5例;年龄12—73岁，平均 44.6岁。车祸伤15例，跌坠伤5例，打击伤1例。经头部CT 检查证实，其中单纯双额叶脑挫伤8例，双额叶脑挫伤并发颞叶脑挫伤及硬膜下血肿9例、并发枕顶部硬膜外血肿3例、并发后颅窝硬膜外血肿1例。入院时神志清醒9例，有意识障碍 12例，其中：意识朦胧及烦躁5例、浅昏迷4例、深昏迷3例。入院时瞳孔变化：双侧瞳孔正常16例，一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大2例。GCS评分：轻型6例，中型8例，重型7例。

1.2 治疗情况21例患者中，人院后行手术8例，单侧额颞开颅3例、冠状开颅1例、伴有幕上下硬膜外血肿手术1例、伴有顶枕部硬膜外血肿手术2例(其中1例行顶枕部硬膜外血肿清除后，经保守治疗后其额颞叶血肿增多又行一侧额颞开颅脑挫伤组织及血肿清除)、另1例保守治疗失败而行一侧额颞开颅挫伤组织加血肿清除术。

2 结果

手术治疗8例，恢复良好3例，留有残疾2例，植物生存1 例，死亡2例，病死率12% 。保守治疗13例，恢复良好9例，留有残疾4例。

3 讨论

双额叶脑挫伤在颅脑损伤中较为常见，常为枕部减速伤引起，病情变化快，极易引起迟发性出血及广泛性脑水肿，如早期积极手术，行开颅清除血肿及坏死脑组织、去骨瓣减压手术，部分患者虽得以存活，但术后遗留精神症状及智力障碍明显，生活质量差 。而保守治疗期间，患者症状常急转直下，脑疝发展较快，可由意识清楚迅速转人昏迷、双瞳孔散大乃至呼吸停止，导致死亡。所以，对于双额叶脑挫伤患者病情的评估，观察治疗及手术时机和方式的选择尤为重要 J。

双额叶脑挫裂伤常有以下特点：

① 受伤机制：常为颅脑减速性损伤，临床表现中除了有直接暴力所造成的枕叶脑组织损害外，更主要的损伤则出现在额叶底面，也就是受伤部位的对冲部位。并且以中老年人多见，相对于年轻人而言，中老年的脑组织脆性增加，更易出现脑挫伤。

② 临床症状：其表现是取决于挫伤的范围及受伤部位的生理功能。由于额叶挫裂伤多位于额极和额叶底部，早期患者症状往往较轻，随着脑水肿和颅内血肿的发展，病情常呈逐渐加重过程，容易形成脑疝，特别是中央型脑疝。中央型脑疝常为双侧小脑幕切迹疝合并脑干沿中轴向下移先后累及间脑、中脑、桥脑与延髓，造成脑干结构受压、牵拉和缺血。如没有及时发现病情变化及手术，会造成严重后果 。

③CT表现：相对于年轻人，老年人出现大的血肿机会较多，并且短时间内CT表现变化较大。

临床医师必须对治疗方案(保守或外科手术治疗)做出决定，对于手术指征的把握必须充分考虑血肿量的大小、环池受压情况及患者的临床症状。

① 短时间内出现一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大者应积极手术。

②患者虽未出现脑疝，但意识进行性加重，CT表现水肿明显或有额叶血肿，环池不清，即使中线移位常不明显，也要积极考虑手术。

③ 患者意识变化不大，但CT复查提示脑挫伤及水肿进行性增大，并且预计挫伤及水肿范围仍可能进行性发展者，建议早期手术 。

除了手术时机，手术方式的选择也极为重要。手术既要充分降低颅内压，又要适当限制手术范围，以保留更多的神经功能，并减少并发症。一侧脑挫伤严重或血肿量较大者，可行单侧额颞开颅脑挫伤组织和血肿清除术，如脑压仍较高者加行去骨瓣减压术。对于双侧脑挫伤或血肿量都较严重者，可行冠状开颅，对于受伤时间较短颅内压较高的患者，尽量清除挫伤的脑组织及血肿，如颅内压仍较高，可行去除骨瓣进一步减压，对于老年人或者受伤时间较长者，简单吸除液化的血肿和部分挫伤组织即可，尽量保留骨瓣，减少术后并发症及减轻术后神经功能障碍。如合并顶枕部或后颅窝硬膜外血肿需手术者，应先行此部位硬膜外血肿清除后再行额部手术 。

非手术的双额叶脑挫伤患者，临床医师要对病情可能的变化有所预判，因为受伤的几天甚至十几天之内都可能出现较大的变化，因而病情的观察和治疗都至关重要。

① 严密注意患者意识及生命体征的变化，动态复查头颅CT，了解挫伤、水肿、血肿的变化情况，以适时调整治疗方案 。除了伤后初次cT 检查外，伤后2、6、12、24 h复查cT，以便及时发现病情变化。

②伤后初期慎用脱水剂，伤后大剂量的脱水，虽有降低颅内压作用，但由于“填塞效应”消失，可使部分部分闭塞的小血管再次开放导致脑挫伤及血肿增大。我们的经验是在伤后24 h内，尽量减少或者不用脱水剂，后期可根据病情使用脱水剂，必要时甘露醇与呋塞米交替使用，以使患者度过伤后脑水肿高峰期。

③适当使用镇静剂，双额叶脑挫伤患者易出现躁动，躁动过度可致血压增高引起再出血，在头颅CT明确病情后可适度使用镇静剂，我们常使用小剂量安定(5 mg地西泮缓慢静推) 或者半剂量的冬眠合剂(各25 mg的异丙嗪和氯丙嗪肌注)，在使用镇静剂后要严密观察患者瞳孔、生命体征的变化，必要时复查头颅CT，以免掩盖病情。

④ 注意控制体温，保持气道通畅，必要时行气管切开改善通气，维持水、电解质、酸碱平衡，控制血糖在正常水平，均能起到降低颅内压的作用。

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(2013-03-05收稿 2013-06—12修回)