成人腹股沟疝Lichtenstein无张力修补术130例分析
发表时间：2014-02-10 浏览次数：911次
2010年1月～2011年12月,我院普外科同一手术组共行成人单侧腹股沟疝Lichtenstein修补术130例,取得了良好的手术效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料:本组130例患者普外科同一手术组完成Lichtenstein无张力修补术。其中,男123例,女7例,年龄25～91岁,平均55.8岁。右侧腹股沟疝79例(60.7%),左侧腹股沟疝51例(39.3%)。其中腹股沟斜疝116例(89.3%),腹股沟直疝13例(10.0%),复合疝1例(0.7%),复发疝5例(3.8%),嵌顿性疝7例(5.3%)。全组130例单侧腹股沟疝均行Lichtenstein无张力疝修补术,同时期双侧腹股沟疝、巨大疝及股疝患者未收入本组。
1.2 方法:患者术前晚清洁灌肠,术晨备皮,禁食、禁饮,一般选用连续硬膜外阻滞麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。对于高龄患者、嵌顿性疝、合并有糖尿病的患者术中和(或)术后预防性应用抗生素,一般选用青霉素类或一、二代头孢菌素。手术入路和传统腹股沟疝修补术相同,为开放腹股沟管前入路。切口选择腹股沟韧带中点上方一横指至同侧耻骨结界体表投影,平行于腹股沟韧带,长约150px,部分嵌顿疝患者可适当延长切口。于弧形外环口顶部切开,打开腹外斜肌腱膜注意保护深面的髂腹股沟神经和髂腹下神经,充分游离腹外斜肌腱膜深面的间隙。先不急于寻找疝囊,可先于耻骨结节表面游离精索,在于近内环处纵行切开少许提睾肌寻找疝囊。小的疝囊高位游离后可不切除,将其内翻,大的疝囊可横断,远端敞开旷置,横断部位不宜过高,以免缝合后局部腹膜有张力导致术后疼痛。在放置补片前将补片置入区域清理干净,彻底止血,减少术后局部积血积液的发生。补片选用美国戈尔公司的膨体聚四乙烯补片(GoreMycromesh),250px×125px×1mm大小。补片下端和耻骨结节重约1.125px,将补片下缘和腹股沟韧带作连续缝合,上缘间断缝合固定于腹直肌鞘和腹内斜肌腱膜上。补片尾端裁剪成上下两叶,上叶宽(2/3),下叶窄(1/3),精索从两叶之间穿过。将两叶下缘重叠一并缝合至腹股沟韧带上。缝合过程中时刻注意保持补片处于松弛无张力状态,纵向横向都无牵拉绷紧。术后切口处沙袋压迫至次日,术后6h进食流质饮食,手术后1周拆除缝线。
2 结果
所有130例患者手术均取得了成功,无手术死亡病例。平均手术时间60min,平均出血量15ml,住院平均天数8.5d。术后2例患者出现阴囊血肿,均为疝囊较大的患者,未予外科引流处理,均保守治疗成功。12例患者术后出现术区疼痛,需要口服止痛药物,2～5d疼痛均明显缓解。无切口感染和补片置入区发生感染病例。随访6～30个月,2例患者术侧腹股沟区域有麻木感,6个月随访时1例已缓解,1例好转。1例患者发生慢性疼痛需要门诊止痛处理,无同侧腹股沟疝复发病例,无补片相关慢性感染病例,无术侧睾丸缺血萎缩病例。
3 讨论
自1989年Lichtenstein提出“无张力疝修补”的概念后,运用人工材料来修补腹股沟疝越来越广泛的开展起来了。而Lichtenstein术作为第一种无张力疝修补术目前仍是一种主流术式,补片修补具有许多的优点:①手术入路和传统腹股沟疝修补术基本一致,医生对于开放手术腹股沟前入路手术解剖熟悉,手术操作相对简单,学习曲线短,适合基层医疗单位开展无张力疝修补手术。②手术对患者机体影响小,必要时可选择局部麻醉,术后患者舒适感良好,严重并发症发生率低,缝合固定可靠,疝的复发率低。③无特殊器械要求,补片相对便宜,患者治疗费用较低。欧洲疝指南也将其列为腹股沟疝首选的手术方式[1]。
本组补片均选用了美国戈尔公司的膨体聚四乙烯补片,研究该补片行无张力疝修补术安全、有效。这是一种非轻量型补片,相对于大网孔轻量型补片来说组织顺应性、组织相容性较差,皱缩率高,术后患者活动时不适感明显。但是我们体会到它也有一些优势,如补片比较柔软,有一定弹性,铺垫简单且容易铺平整,价格也相对便宜等。
虽然Lichtenstein手术相对简单易学,但在笔者认为在操作过程中也有一些需要掌握的技巧,这些技巧对于减少术后疼痛、降低复发率十分重要。这些要点包括:①补片覆盖的范围要充分,补片应足够大,下缘覆盖应超过耻骨结节1～50px,上端超过内环上方125px。补片尾端剪成上下两叶,成燕尾交叉状重叠容纳精索通过。②游离疝囊位置需足够高,以显露出腹壁下动脉和腹膜前间隙为标志。③术中应做好神经的保护,在打开外环口时要推开腹外斜肌腱膜深面的组织,以避免损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经,在游离精索时要注意避免损伤生殖股神经的分支。④避免损伤精索血管防止术后睾丸缺血萎缩,寻找时要尽量减少提睾肌的离断,减少手术对性功能的影响。⑤小的疝囊可予完全游离后内翻,大的疝囊可予敞开旷置,不必完全游离切除。
本组130例腹股沟疝患者2例阴囊血清肿,考虑为术中切除远端疝囊,剥离面较大止血不彻底所致,均予保守治疗后好转。疼痛是腹股沟疝术后常见并发症,多数与神经损伤有关,主要原因有:手术中对髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的牵拉,挫伤,缝合压迫;手术后的瘢痕压迫、损伤神经引起神经瘤形成;精索血管损伤压迫;误将网片缝合于神经丰富的耻骨结节骨膜等[3]。本组有13例术后出现术区疼痛,其中12例经口服止痛药物,2～5d后疼痛明显缓解,1例患者术后出现慢性疼痛,需长期止痛治疗。
文献报道腹股沟疝修补术的复发率在1%～17%[4],本组术后未有复发病例,说明只要患者的疝适合做Lichtenstein手术。本组有5例是嵌顿疝病例,对于嵌顿疝术中是否使用补片还有争议,笔者认为主要以嵌顿的时间和嵌顿的内容物来判断是否合适放置补片[5]。如果嵌顿时间小于6h,疝内容物血运良好可考虑使用补片修补,但如果发现疝囊积液浑浊或肠管血运障碍则不宜再植入补片。
总之Lichtenstein平片无张力疝修补术是一种成熟、容易开展和掌握的手术。做好这个手术需要腹股沟区解剖的熟知,恰当的疝囊分离技巧和术中神经的保护,正确的补片放置和固定方法。
4 参考文献
[1] SimonsMP,AufenackerT,Bay-NielsenM,etal.EuropeanHerniaSocietyguidelinesonthetreatmentoninguinalherniainadultpatient[J].Hernia,2009,13(4):343.
[2] 谢俊华,李 晓.Gore平片无张力疝修补术临床观察[J].山东医药,2011,51(18):103.
[3] 马 锐,杨福全,张 顺,等.腹股沟疝无张力修补术后并发症18例原因分析及处理[J].中国实用外科杂志,2012,32(6):467.
[4] ItaniKMF,FitzgibbonsJrR,AwardSS,etal.Managementofrecurrentinguinalherinas[J].JAmSurg,2009,209(5):653.
[5] 季 军,余卫东,韩忠良,等.嵌顿性腹股沟疝的无张力修补术治疗[J].吉林医学,2012,33(35):7742.
