腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术45例体会
发表时间：2014-02-10 浏览次数：871次
随着腹腔镜技术的成熟与发展，胆囊结石合并胆总管结石的开腹手术治疗已逐步被腹腔镜手术替代，成为其适应证。腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流是国内外经典术式，但腹腔镜胆总管切开探查取石、T管引流所导致创伤大、恢复慢、T管留置时间长等并发症，不能充分体现微创手术的优越性。近期国内外有学者尝试一期缝合胆总管合并胆道镜的应用，取得较好疗效。我院普外科2009年9月～2013年4月严格掌握手术适应证，选择合适病例45例予施行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石、胆总管一期缝合术，取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料：我院普外科选择合适病例45例，予腹腔镜胆总管切开联合胆道镜探查取石一期缝合。患者，男16例，女29例，年龄24～81岁，平均46.2岁。本组术前B超、MRCP提示胆囊结石、胆总管结石，伴扩张35例，术前合并急性轻型胰腺炎者12例，可疑结石2例，予术中胆囊管插管造影进一步提示胆总管结石并术中全部证实有胆总管结石而进一步予腹腔镜胆总管切开联合胆道镜探查取石一期缝合。
1.2 方法：均采用全身麻醉下四孔法进行腹腔镜下胆道探查取石及胆囊切除术。于脐下、剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋下各分别作小孔置入Troca，先解剖胆囊三角，逐步分离出胆囊管及胆囊动脉，予夹闭;牵引胆囊壶腹部显露胆总管前壁后切开、止血，切口1～50px(视结石大小决定)。取石方法：①暴露在胆总管切口下的结石用分离钳直接取出;②向胆总管内插入导尿管，高压注水将结石冲出;③置入胆道镜探查胆管及取出结石。将胆道镜从剑突下主操作孔伸入，探查胆总管及肝内胆管各分支，并证实胆总管有结石及肝内胆管(1级分支内)结石，用取石网篮逐个取出结石;④对于胆道镜无法取出的嵌顿结石用液电碎石后冲出或取出。胆道镜直视下反复查看明确无残余结石，胆总管下端通畅，无明显狭窄，无新生物，之后，予胆总管一期缝合，用4-0无损伤可吸收缝线缝合。针距和边距保持在1～1.5mm左右，打结松紧适宜，间断或连续锁边缝合，再间断缝合胆管切开处肝十二指肠韧带浆膜层，外涂生物蛋白胶，后予术中胆囊管插管造影进一步提示胆总管未见明显充盈缺损影，胆总管不狭窄，后拔除胆囊管插管，夹闭胆囊管，最后切除胆囊，于小网膜孔放置腹腔引流。
1.3 结果：45例中全部取出结石，予术中胆囊管插管造影进一步提示胆总管未见明显充盈缺损影，胆总管不狭窄。术后无出血、感染发热、急性胰腺炎、黄疸、肝功能异常等发生。2例术后引流管有胆汁引出(占4.44%)，引流量在30～40ml/d，引流通畅，无腹痛、肌紧张等腹膜炎体征，后引流量渐减少，于术后2～6d无引流液，复查彩超提示腹腔、文氏孔处无积液，后拔除引流管，患者均痊愈出院。术后住院6～8d，平均6.3d。术后随访0.5～2年，多次复查B超或MRCP检查未发现有胆总管残余结石及狭窄，复查肝功能均正常。
2 讨论
目前7%～21%的胆囊结石患者伴有胆总管结石[1]，早期的胆囊结石并胆总管结石患者均需开腹行胆囊切除术、胆总管切开取石、T管引流术。Phillips于1991年成功开展腹腔镜胆囊切除、胆总管切开联合胆道镜取石、T管引流术，胆总管手术进入了微创胆道的新领域[2]，后进一步开展经十二指肠乳头切开取石、鼻胆管引流术的开展，是胆道微创手术发展史上又一飞跃。腹腔镜胆总管探查取石后放置T管，将胆汁引流，可以减轻胆道压力，防止胆漏[3]，促进胆总管切口愈合，T管在胆总管内留置期间，可防止胆总管挛缩、狭窄，有利于术后的胆道镜检查和处理胆管残石。但是长期留置T管可能有：①T管滑出、T管牵拉引起胆漏、腹膜炎;②T管引起胆总管炎症、黏连;③放置T管不当压迫所致胆管壁缺血性坏死;④较长时间T管开放，胆汁大量丢失导致电解质紊乱、低钠、低钾;⑤拔管时可能出现出血、胆漏、腹膜炎;⑥T管壁结石沉积、附着等并发症。
随着腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的应用技术日渐成熟，进一步开展腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术，与腹腔镜胆总管切开取石、留置T管引流相比，不仅住院时间缩短、患者痛苦少，并且不会发生留置T管引流相关各并发症。但腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术要求高，必须有熟练的腹腔镜、胆道镜探查操作技巧和腔内缝合打结技术，并严格把握手术适应证及禁忌证，选择合适病例，主要是：①胆总管内径>8mm，<5mm胆道镜将插入困难，<8mm时，针距和边距保持在1～1.5mm左右，边距大可能致胆总管狭窄;②应局限于肝外胆管结石、肝内胆管1级分支内结石，结石长径<1.125px;③术前肝功能可，如胆总管梗阻、黄疸，考虑胆总管结石嵌顿，术中准备用液电碎石;④除外胆管下端开口明显水肿或有狭窄、合并重症胆管炎、分离严重萎缩或严重粘连的胆囊导致胆总管右侧壁可能有损伤、胆总管内径较细且管壁明显炎性增厚的胆管的弹性及扩张性明显降低。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的优点是：可吸收线缝合胆管壁，保持胆管系统完整性，避免胆汁丢失、水电解质紊乱，有利恢复;避免留置T管引流相关各并发症;减少患者痛苦及精神负担，缩短了住院时间，达到了良好微创治疗效果，可一次手术解决胆囊结石合并胆总管结石。我们对于腹腔镜下胆总管探查一期缝合手术，总结经验是：①胆总管切口宜靠近胆囊管，牵拉胆囊有利于显露胆总管切口，容易置入胆道镜，切口一般在1～50px(视结石大小决定)，切开胆总管前先预处理胆总管壁表面细小血管，减少出血，保证视野清晰，牛军等报道[4]，胆囊管与胆总管交汇处上方各有一横行小血管，其间约1.0左右为无血管区，于此处切开相对安全;②置入剑突下主操作Trocar作引导，使胆道镜顺利进出胆总管，并能固定，有利于显露结石并取石;③必须熟练运用网篮直视下取石，避免胆管损伤及胆总管结石被推送后嵌顿;④遇有胆管细小结石或血凝块可加强吸引或冲洗，减少结石残留复发;⑤必须取净结石并胆总管、左右肝管反复查看，看清胆总管下端通畅;⑥选用4-0无损伤缝线，缝合时边距、针距要准确均匀，掌握在1～1.5mm左右，避免胆总管狭窄，反复多次进出针，持线、打结过度牵拉，均可出现针眼漏;并将肝十二指肠韧带浆膜间断缝合，致浆膜化;并用纯白干纱布条反复擦拭缝合处，观察有无胆汁溢出;⑦放置引流并确保通畅至关重要，一旦发现胆漏，保持引流通畅。⑧予术中胆囊管插管造影进一步提示胆总管未见明显充盈缺损影，胆总管不狭窄。
在基层医院、在目前较严峻医疗环境下应跟严格掌握手术适应证及禁忌证，选择合适病例，熟练掌握操作技巧以提高手术成功率和安全性，特别是提倡术中胆囊管插管造影进一步明确胆总管情况除外胆总管残留结石及胆总管狭窄，并留有影像资料可供查阅、科研。总之，腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全有效的治疗方法，具有微创优势及较好的社会、经济效益。
4 参考文献
[1] 牛 军，牛卫博，张朝阳，等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术(15年经验回顾与展望)[J].中国现代普通外科进展，2007，10(2)：108.
[2]Phillips EH.Newtechniquesforthetreatmentofcommonbileductcalculiencounteredduringlaparoscopiccholecystectomy[J].ProblGenSurg，1991，8(3)：387.
[3] 刘书强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨[J].中外医学研究，2011，9(13)：108.
[4] 牛 军，寿楠海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究[J].中华实验外科杂志，1993，10(10)：9.
