术后早期炎性肠梗阻13例诊治分析
发表时间：2012-08-24 浏览次数：1006次
作者：王强,陈侃松,陈伦宽,周福海 作者单位：325102 浙江省温州市永嘉县中医医院普外科
【关键词】 术后早期炎性肠梗阻 诊治分析
术后早期炎性肠梗阻是近年来逐渐被认识的腹部手术后一种特殊类型肠梗阻，多发生于腹腔污染重，创伤大的手术。多数学者认为它既有肠梗阻的共性，又有其特殊性。以往对其认识不足，处理不当，易发生肠坏死、肠瘘、重症感染等严重后果。作者对本院2003年10至2008年9月诊治的13例术后早期炎性肠梗阻患者资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例中男9例，女4例;年龄21～83岁，平均58.3岁。手术类型：化脓性阑尾切除术3例，胃十二指肠急性穿孔修补术1例，胃大部切除术2例，外伤性多发伤(腹腔一个或二个以上脏器损伤伴颅脑或胸部外伤)术后3例，急性梗阻性化脓性胆管炎引流术后2例，右半结肠癌根治术2例.
1.2 临床表现 13例患者肠梗阻症状均出现在肛门已排气或排便并进食后，发生梗阻时间为术后4～13d，平均6.9d。均有不同程度腹胀和肛门停止排气、排便，腹痛主要表现为胀痛，有不同程度的恶心，呕吐。腹部体征为膨隆较对称，无局限性隆起包块，未见明显肠型及蠕动波，腹软，轻度压痛，无反跳痛，部分患者有柔韧感，叩诊为浊音或实音，听诊均有肠鸣音减弱或消失。腹部立位平片均见多个分散液平面，但无局部明显扩张肠管及宽大气液平面。腹部CT表现均为肠壁水肿、增厚，肠管扩张均匀，积气、积液。
1.3 诊断 术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，根据病史、发病时间、临床表现、病程进展及辅助检查，基本可以明确诊断。关键要鉴别判断有否肠绞窄，以免丧失手术治疗时机。
1.4 治疗方法 13例均首选非手术治疗，主要方法如下：(1)禁食禁饮，持续有效胃肠减压;(2)维持水、电解质平衡和纠正酸碱紊乱，早期行胃肠外营养支持至患者正常进食后再逐渐停用，注意预防低蛋白血症;(3)早期予以生长抑素持续静脉滴注，减少消化液分泌和肠内炎性渗出;(4)使用H2受体阻滞剂;(5)联合应用抗生素预防感染;(6)用温盐水洗胃和灌肠，刺激胃肠蠕动，清除肠腔积存，对腹部体征已明显缓解但动力较差患者(本组有5例)，经胃管注入四磨汤促进肠蠕动;(7)4例患者使用地塞米松5mg静脉滴注，2次/d，减轻肠道炎症和水肿，使用3～5d后逐渐停用;(8)中医中药治疗。其中1例中转手术治疗。
2 结果
本组13例患者中12例经保守治疗治愈。10例患者(76.9%)症状于治疗后3～5d开始缓解，最长1例达21d，平均治愈时间为13.2d。国内黎介寿报道62例炎性肠梗阻均保守治疗治愈，平均治愈时间12～19.2d[1]。本组与之相吻合。1例在早期因对本症认识不足，于术后第10天再次施行剖腹探查，行粘连松解术后并发肠瘘，后转上级专科医院才治愈。
3 讨论
术后早期炎性肠梗阻系指在腹部手术后早期由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等因素导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤包括肠管粘连的广泛分离，长时间的肠管暴露以及手术操作造成的肠管损伤。腹腔内炎症指的是无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留等[2]。本组病例均因手术操作范围广，手术时间长，腹腔内创面大，创伤重，炎性渗出多，肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留等而引起。
通过本组13例术后早期炎性肠梗阻的临床症状体征观察及总结，结合文献报道归纳本组患者有以下临床特点：(1)均有腹腔脏器损伤污染和或感染情况;(2)都均有腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等典型肠梗阻表现，该病腹痛不明显，多无剧烈腹痛;(3)典型特征就是术后常有少量排气、便，一旦进食后马上出现梗阻症状，多发生于术后4～8d，本组最晚发生于术后13d。发病时间上目前存在较多争议，国内大多学者倾向于2周内，以体现“术后早期”与“术后后期”肠梗阻的区别;[1](4)腹部体征以膨隆为主，多为对称性，无明显肠型及蠕动波，触诊有柔韧感，无明显腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，少数患者有气过水音;(5)辅助检查：白细胞正常或轻度增高，X线立位腹平片有小肠梗阻表现，腹部CT检查示肠壁水肿、增厚，肠管扩张，积气、积液;(6)多数患者保守治疗有效，医者不可冒然手术，以免造成严重后果。
术后早期炎性肠梗阻根据其临床特点，在排除机械性肠梗阻和继发于腹腔内感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻，一般诊断并不困难。首选保守治疗，其治疗方法主要是禁食、胃肠减压、肠外营养，同时应用生长抑素辅助，必要时加用糖皮质激素。国外Pickleman也提出“手术后早期小肠梗阻多数由于粘连和炎症引起，宜先行非手术治疗。[3]”的治疗原则。本组13例均首选非手术治疗方法，获得满意效果。
综上所述，作者认为腹部手术操作必须轻柔，尽量减少创伤，避免损伤肠管及肠浆膜，避免肠管过久暴露于腹腔外，创面止血彻底，术后大量无菌生理盐水冲洗腹腔，充分引流，减少异物、细胞因子、炎症介质残留腹腔，术后尽早下床活动，促进胃肠蠕动早期恢复。保守治疗一定要严密观察，耐心等待，本组患者最长治愈时间21d。手术治疗要谨慎，严格掌握二次手术指征，以减少并发症发生。
【参考文献】
1 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
2 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26(1)：38～39.
3 PicklemanJ, LeeM. Themanagement of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction AnnSurg,1989,210(2) ：216.
