胆道镜辅助腹腔镜治疗胆总管结石42例

　　作者：王胜安,许帮志,陈有志,陈,飞　　作者单位：246003 安庆市第八人民医院外科

　　【摘要】目的 探讨用腹腔镜行胆总管探查术治疗胆石症的微创意义及可行性。 方法 回顾性分析采用腹腔镜结合胆道镜行胆总管切开取石术的42例患者资料。 结果 39例手术于腹腔镜下完成，术后放置T管引流和腹腔引流，3例中转开腹，平均手术时间140min，术后T管造影残留结石2例。 结论 腹腔镜、胆总管切开取石术能清除胆总管结石，术中胆道镜的应用进一步提供了保障，与开腹手术无差别，却达到微创的目的。

　　【关键词】 腹腔镜手术;纤维胆道镜;胆总管结石

　　The operation of choledochoscope assisting with abdominoscope to treat choledocholith among 42 cases　　Wang Shengan, Xu Bangzhi, Chen Youzhi， et al　　Department of Surgery, the Eighth People's Hospital of Anging, Anging 246003　　[Abstract] Objective To discuss the minimally invasive significance and feasibility of the operation of choledochoscope assisting with abdominoscope to cure choledocholith. Methods We retrospectively analyze the 42 cases from March 2005 to June 2008 in our hospital who accepted the operation of choledochoscope assisting with abdominoscope to carry out choledocholithotomy. Resealts 39 cases accepted the operation by abdominoscope with the T-type tube drain and peritoneal cavity drainage . 3 cases were changed to dissect the abdomen in the operation . The mean time of the operation was 140 minutes . Two cases had residual stones after the operation by T-type tube inspecting. Conclusion The operation of choledocholithotomy assisting with abdominoscope to treat choledocholith is useful and safe and can achieve the goal of minimal wound.

　　[Key words] Laparoscopic operation; Fibercholedochoscope; Choledocholith

　　随着微创外科技术的快速发展，自1991年Philips开展首例腹腔镜胆总管切开取石术后，该技术得到了广泛的认可和不断推广。我院自2005年3月至2008年6月共开展腹腔胆总管切开取石术42例。其中3例中转开腹，取得较好的临床效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组42例病人。其中，男性，20例，女性，22例：年龄18-67岁，平均年龄43.4岁。入院时，胆囊结石合并胆总管结石34例，单纯胆总管结石8例。伴黄疸者22例。本组病例术前均经B超或MRCP证实为胆总管结石，所有病人均无上腹部手术史。

　　1.2 手术方法 腹腔镜手术前常规准备，留置胃管和导尿管。采用气管内插管全身麻醉、气腹。四孔法行腹腔镜手术，先解剖胆囊三角，用钳夹或丝线结扎后防止胆囊内小结石落入胆总管内。胆囊暂不切除，留作牵引，避开血管，在胆总管前壁穿刺证实后，用内切开刀，切开一小切口，再用剪刀加电凝切开，切口长度取决于胆总管结石大小。由以下几种方法单独或相互结合取石：①常规取石器械取石法：拔出剑突下穿刺套管，在腹腔镜的监视下将开腹用胆管取石钳从穿刺孔放入胆总管内取石;②冲洗法：胆总管切开后，对于术前证实细小结石或直视下取石后可将硅胶导尿管伸入胆总管内加压冲洗，可反复冲洗;③胆道镜取石法：胆总管切开后，经穿刺孔置入胆道镜取石。无论哪一种方法取石，最后均用胆道镜检查了解有无残余结石。根据胆总管扩张情况尽量选用较粗T管，镜下间断缝合胆总管，切除胆囊，冲洗腹腔，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外，于文氏孔处放置腹腔引流管从右侧腋前线肋缘下切口引出。术后2周常规行T管造影，无残留结石者术后1月拔除T管。

　　2 结果

　　42例患者，39例腹腔镜手术成功，3例中转开腹手术，本组3例分别因为胆囊三角区粘连，胆总管壁无法控制性出血而中转。手术时间100～180 min，平均140 min。术后1 d下床并进低脂流质，术后10 d左右带T管回家，6例出现胆漏均经引流治愈，2例术后残余结石，经术后胆道镜取石治愈。

　　3 讨论

　　目前外科治疗胆总管结石的主要方式有：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查术[1]，腹腔镜胆囊切除+术前，术中或术后内镜十二指肠乳头切开术[2-4]和开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。一些曾经行胆囊切除胆总管探查术后再发胆总管结石病例，也可以成功实施腹腔镜胆总管切开取石术[5]。笔者认为腹腔镜手术适应证与术者技能密切相关，大多数早期腹腔镜胆总管切开取石术，手术适应证为原发或继发胆总管结石，不伴肝内结石，伴或不伴胆囊结石，无上腹部手术史。腹腔镜胆总管切开取石术要求术者除具有丰富的开腹胆总管手术经验外，还要掌握腹腔镜及胆道镜探查技巧和熟练的腔内缝合打结技术。

　　3.1 穿刺孔的选择 经腹腔镜胆囊切除术胆总管探查术中剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下穿刺孔相对于腹腔镜胆囊切除术的应低1~2 cm。因为手术结束，终止气腹后，切口会上移至肋弓上，对放置T管，腹腔引流管不利，剑突下穿刺孔低，有利于术中的胆总管缝合。

　　3.2 胆总管的缝合 对于T管放置的胆总管的缝合，笔者认为在尽可能情况下尽量缝密一点，毕竟胆漏给患者造成痛苦并延长住院时间，预防胆漏的关键：取尽胆管结石，保持T管引流通畅，胆总管缝合缜密，出现胆漏并不可怕，关键是要引流通畅。本组只有6例患者发生胆漏，均经引流治愈。

　　3.3 胆总管一期缝合的问题 由于腹腔镜胆总管切开取石术，术后须安置T管很长时间，因此，有人不断尝试探查后的胆总管一期缝合[6]，但本院由于尚未开展，有待于进一步探索。

　　总之，胆道镜辅助腹腔镜胆总管切开取石术作为微创手术，在切除胆囊的同时，既可靠清除胆总管结石，又保持Oddi's括约肌的完整性，一次性完成手术，患者痛苦小，住院时间短，远期并发症少。尤其对于胆囊结石并胆总管结石，有望成为外科治疗的首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 陈安平、鲁美丽、高坷，等。腹腔镜胆总管探查术653例报告，中华普通外科杂志，2004，19(2)：82-84.

　　[2] 韩兵，王宝仁，陈伟，等。腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊合并胆总管结石，天津医药，2006，34(8)：530.

　　[3] 洪德飞，高敏，牟一平，等，腹腔镜胆囊切除术中联合括约肌切开取石的研究，中华外科杂志，2000，38(9)：677-679.

　　[4] Tranter SE , Thompson MH . Comparison of endoscopic sphincterotomy and Laparoscopic exploration of the common bile duct Br J sung ,2002,89(12)1 495-1 504.

　　[5] 熊沛，彭毅，周晓初，等，腹腔镜胆总管切开取石术T管处理的探讨，中国微创外科杂志，2006，6(2)：99-100.

　　[6] Decker G，Borie F，Millat B，et al，One hundred laparoscopic choledochotomies with primary, closure of commom duct Surg Endose，2003，17(1)：12-18.