38例胃癌全胃切除术临床分析

　　作者：童宗培　　作者单位：239200 滁洲市中西医结合医院外二科

　　【摘要】目的 探讨胃癌治疗的手术方法。方法 回顾性分析了38例胃癌经腹全胃切除术，术后随访时间1～5年。结果 全组无手术死亡及吻合口漏发生。随访1、3、5年生存率分别为65.7%、37.1%和17.1%。结论 大部分胃癌经腹全胃切除术有利减少并发症且远期效果良好。

　　【关键词】 胃癌;全胃切除;临床;分析

　　Clinical analysis on 38 cases of gastric cancers treated by total grastrectomy　　Tong Zongpei　　Department of General Surgery,Chuzhou Hospital of Intergrated Chinese traditional and Western Medicine ,Chuzhou 239000

　　[Abstract] Objective To explore the operative methods for gastric cancers.Methods 38 patients with gastric cancers treated by total gastrectomy were analyzed and followed-up for 1～5 years.Results No death and no anastomosis fistular occur during and after the operation. survival rates were 65.7%, 37.1%, and 17.1% at the 1, 3, and 5-year, respectively.Conclusion Laparotomy might be the optimal treatment to the patients with gastric cancer,which have better long-term survival rate and less complications.

　　[Key words] Gastric cancers; Total gastrectomy; Clinical; Analysis

　　胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤,全胃切除是常用的术式。本文旨在探讨合理的治疗方法，延长晚期胃癌患者的生存期并改善其生活质量。我院于1999年4月至2006年6月，对38例晚期胃癌患者行全胃切除术，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组38例中，男性23例，女性15例。年龄35～80岁，平均年龄74.1岁。术前均经胃镜检查以及活检病理诊断为胃癌。癌灶位于胃底贲门部(C区)5例,胃体部(M区)17例,胃体胃底部(MC区)6例,胃体胃窦部(MA区)10例。大体分型:BorrmannⅡ型14例,Ⅲ型16例,Ⅳ型8例;浸润情况:脾门浸润2例,横结肠浸润1例,胰尾部浸润2例。临床分期[1]：Ⅱ期14例,Ⅲa期9例,Ⅲb期12例,Ⅳ期3例;病理类型：乳头状和管状腺癌20例(52.6%)，黏液腺癌9例(23.7%)，低分化腺癌8例(21.1%)，类癌1例(2.6%)。38例标本两切缘均没有癌细胞残留。按TNM分期，Ⅱ期13例(34.2%)，Ⅲ期20例(52.6%),Ⅳ期5例(13.2%)。

　　1.2 手术方式 均为经腹手术。根治性手术34例(89.5%),姑息性手术4例(10.5%)。根治性切除术: 手术切除范围包括全胃、大小网膜、横结肠系膜前叶、胰包膜、食管下段3～4 cm以及十二指肠球部,胃周淋巴结清扫为D2+式。食管空肠Roux-en-Y吻合术32例,间置空肠代胃术2例。姑息性手术均采用空肠“P”袢代胃方式。合并脏器切除情况:合并脾切除2例(5.3%),胰尾加脾切除2例(5.3%),横结肠切除1例(2.6%)。术中淋巴结转移情况　N0 7例,N1 12例，N2 15例， N3 4例。所有患者置腹腔引流管，术中5-FU 0.5 g静脉注射，关腹前使用氟脲嘧啶及温热生理盐水(40～42℃)灌注冲洗腹腔30 min，吸尽冲洗液,关腹结束手术。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症 本组无手术死亡,术后发生肺部感染1例,切口感染3例, 倾倒综合征1例。均经非手术的保守疗法治愈,无吻合口漏、粘连性肠梗阻等手术并发症发生。

　　2.2 术后进食情况 术后每餐能进食50～150 g半流食者19例(50.0%)，进流质为主者10例(26.3%),能进普食者9例(23.6%)。

　　2.3 术后体质量变化 38例患者入院时平均体质量58.5 kg,出院时平均体重53 kg,平均下降5.5 kg,术后3个月体质量较术前平均体质量下降3.5 kg。

　　2.4 随访 本组获随访35例，失访3例，随访率92.1%，随访期限1～5年。1、3、5 年生存率为65.7%(23/35)、37.1%(13/35)、17.1% (6/35)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分别为 33.3% (4/12)、10.0%(2/20)、0.0%(0/12)。淋巴结转移与术后5年生存率:N0 66.7%(4/6)、N1 9.1%(1/11)、N2 7.1%(1/14)、N3 0.0%(0/4)。癌细胞分化程度与术后5年生存率：高分化腺癌21.1%(4/19),中分化腺癌1例14.3%(1/7),低分化腺癌12.5%(1/8),未分化腺癌0.0%(0/1)。

　　3 讨论

　　全胃切除至今仍是治疗晚期胃癌最重要的方法，而根治性切除对疗效起重要的作用。全胃切除术适用于病变侵犯全胃(皮革胃、胃多发性癌、息肉或溃疡)，病变位于胃的远近两端，贲门胃底癌向下侵犯，胃体癌向上侵犯，残胃癌或残胃复发癌，远处淋巴结转移[1]。全胃切除术不但不会增加术后的并发症发生率及病死率，而且能有效防止反流性食管炎的发生，并且远期疗效佳。本组治疗效果特别是5年生存率还是比较理想的。故多数病例经腹腔探查后宜做全胃切除术，尽量达到D3根治[2，3]。对进展期肿瘤不能轻易放弃，有时全胃切除术不够，要联合脏器切除，本组有同时切除脾、胰尾部及横结肠。根治性手术34例,姑息性手术4例。手术5年生存率17.1%(6/35);4例姑息性手术2例3个月内死亡,余2例生存期均未超过3年。姑息性全胃切除术患者均为临床Ⅲ、Ⅳ患者,病理情况往往是低分化或未分化癌，浸润性生长,常累及全胃引起梗阻。全胃切除术后的营养维持常是主要问题之一[4],从本组看,能进普食及半流者70%左右,这部分患者半年后基本恢复体重。但另30%左右的患者进食受较大影响,除了进食受限外,他们中多数有上腹疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻等症状,也影响患者的生活质量。

　　全胃切除术消化道重建术式很多, 目前还没有公认的最佳术式。笔者常用的吻合方式为食管-空肠Roux-en-Y吻合术及食管-空肠P袢Roux-en-Y吻合术两种。经临床观察、随访，以上术式均有代胃功能，符合生理状态，反流性食管炎发生率较少，有一定的抗反流作用,且并发症少。食管-空肠Roux-en-Y吻合术手术简单,操作容易，适用于年老、重症、或姑息手术者[5]。笔者体会到食管空肠Roux-en-Y式吻合只要空肠Y型吻合口距食管空肠吻合口40 cm以上，可基本上防止反流性食管炎。如将远端空肠自身端侧吻合造成P型，再将其顶端与食管行端侧吻合，既可增加食物容量又可减少倾倒综合征的发生,是较好的重建术式。

　　对于进展期胃癌，在手术治疗的同时,辅以腹腔灌注化疗，全身化疗等综合治疗，可以提高胃癌患者的3、5年生存率[6]。故本组中我们常规在手术完成后，于关腹前使用氟尿嘧啶及温热生理盐水(40～42℃)灌注冲洗腹腔30 min,给手术创面带来大剂量的化学药液直接冲洗,并且使术区长时间显露于热和高浓度的抗癌药物环境中，温热与化疗药物并用，可增强药物对肿癌的敏感，破坏细胞的稳定性，延长药物抗癌的时间，从而加强对肿癌的杀伤效应，以期达到杀灭手术脱落的腹腔内的癌细胞，以及腹腔内存在又无法用手术完全切除的微癌灶和隐蔽型腹膜转移，可降低术后腹膜复发和提高术后生存率。总之，大部分胃癌根据患者一般情况、术中情况、病变性质、病变部位等多因素分析后，选择恰当的消化道重建方式经腹全胃切除术有利减少并发症且远期效果良好。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学:中册.第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1 035-1 052.

　　[2] 李锋. 进展期胃癌D-2、D-3术式的临床研究. 广西医学， 2002(7):1 026-1 028.

　　[3] Marrelli D,Pedrazzani C,Neri A,et al.Complications after extended (D2) and superextended (D3) lymphadenectomy for gastric cancer:analysis of potential risk factors.Ann Surg Oncol,2007,14:25-33.

　　[4] 胡章云. 全胃切除术后肠内营养的临床观察与护理.安徽医学，2007(6):547-548.

　　[5] 杨俊山,孙广新,韩庆国,等. 经腹全胃切除P型空肠袢代胃术治疗贲门部癌. 中国医师杂志, 2004(6)：84-85.

　　[6] Sakuramoto S,Sasako M,Yamaguchi T,et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1,an oral fluo-ropyrimidine. N Engl J Med,2007,357:1 810-1 820.