老年人腹股沟疝的现代治疗
发表时间：2012-09-03 浏览次数：1058次
作者：吴尔水,严硕文,徐晨,汪志强,操海宝 作者单位：246001 安庆宜城医院普外科
【摘要】目的 探讨老年人腹股沟疝的现代治疗方法。方法 回顾性分析112例老年人腹股沟疝采用Mesh-Plug定型产品行疝环充填式无张力修补术临床资料。结果 本组全部治愈，无复发病例，术后并发切口积血1例，自发性气胸1例，脑血管栓塞1例。结论 疝充填式无张力修补术符合生理解剖，具有创伤小，恢复快，复发率低，是一种尤其适合老年人疝的现代治疗方法。
【关键词】 腹股沟疝;疝修补术
我院自2003年9月至2008年9月共收治112例老年人腹股沟疝，并用Mesh-Plug定型产品行疝环充填式无张力修补术，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组112例患者年龄60～91岁，平均75.5岁，均为男性。双侧斜疝8例，单纯直疝12例(其中双侧直疝4例，同侧斜疝术后再出现直疝1例)，同侧斜疝合并直疝8例，复发性斜疝6例，单纯斜疝78例。同时合并高血压、冠心病、心律失常24例，糖尿病10例，另外合并慢阻肺、脑梗死、肝硬化、前列腺肥大、尿毒症、肺癌、尿道狭窄等13例。
1.2 修补材料 美国Bard公司生产的单纤维编织的聚丙烯补片及网塞(Mesh-Plug定型产品)。此产品是一种不可吸收材料，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定[1]。
1.3 手术方法 本组110例采用连续硬膜外麻醉，2例采用局部麻醉。常规腹股沟疝切口7 cm，切开腹外斜肌筋膜后，充分显露腹股沟韧带，腹内斜肌及腹直肌前鞘，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，找到疝囊并向上游离到腹膜外脂肪。如疝囊小则不切开，将疝囊内翻塞入腹腔;如疝囊大，距疝囊颈5 cm处横断疝囊，近端贯穿缝扎，远端止血后旷置。充分游离精索，必要时切除部分提睾肌，充分显露耻骨结节。将Plug充填物填至疝环内，底部与内环口平齐，将充填物外层花瓣1～2片与疝环腹横筋膜缝合7～8针。直疝患者，将花瓣部分缝合于耻骨支边缘。再将Mesh平片置于精索后展开。周边固定于腹股沟韧带下缘，联合肌腱或腹外斜肌腱膜背后，下端缝在耻骨结节坚韧的筋膜上。最后仔细止血，将精索复位。术后沙袋压迫切口6 h。
2 结果
本组手术时间最短35 min,最长120 min(先行前列腺等离子电切术，后行疝修补术)，平均46 min。术后切口疼痛明显好于传统手术，均未应用度冷丁镇痛治疗。2 d后拔除导尿管后均能下床治动，除1例合并尿毒症外，均7 d拆线出院。22例随访1～5年，除1例左腹股斜疝术后2年同侧出现直疝。再次手术用网塞填充疝环，原平片重新固定，术后随访1年未见复发。111例无复发。术后并发自发性气胸1例，行胸腔闭式引流后治愈，1例房颤患者合并脑血管栓塞，转内科治疗后治愈。1例切口积血，拆除一针缝线后换药治愈。
3 讨论
随着人们的平均寿命的延长，老年腹股沟疝患者越来越多。传统的疝修补术多为张力性修补，术中将不同层次组织强行缝合在一起，影响术后组织愈合，术后疼痛明显，复发率较高，有资料表明[2]，老年人传统疝修补术复发率高达10%～15%。近20年，腹股沟疝外科治疗发生了根本变化，充填式无张力修补术明显降低了术后复发率，且创伤很小，手术操作简单，切口疼痛不明显，已成为现代老年人腹股沟疝修补首选方法。本院5年来采用此方法治疗112例老年患者，疗效非常满意。
3.1 适应证 此手术适应所有老年人腹股沟疝。因为老年患者腹股沟存在明显薄弱区，腹横筋膜缺损，且疝环多非常宽大，尤其是病史时间长的患者，无法利用其他组织进行有效修补，而Mesh-Plng定型产品，则可以同时加强疝环及腹股沟后壁。此手术尤其对疝环巨大(>4 cm)、肝硬化伴轻度腹水、复发性疝、腹压中度增高(如慢性咳嗽、前列腺增生症患者)及腹股沟后壁非常薄弱者更适应。
3.2 操作简单，适应各级医院开展 疝囊小于4～5 cm者可直接回纳腹腔，巨大疝囊者保留近心端5 cm疝囊，缝合结扎回纳腹腔，远端止血后旷置。对于同侧同时存在斜疝、直疝，笔者采用斜疝高位结扎，直疝疝环充填网塞，平片加强腹股沟后壁，重建内环。本组8例，随访1～3年无复发。此方法与传统高位结扎疝囊、紧缩内环、重叠缝合腹横筋膜、精细解剖腹股沟结构、高张力缝合不同结构组织相比，手术要领易于掌握，简化手术步骤，缩短了手术时间，且不易导致副损伤。
3.3 复发率低 传统手术近期复发率达10%～15%[2];此手术原发性疝复发率0.1%，复发疝2.0%，平均1%[3]。本组复发率为0。其原因是Plug网片折成的网塞疝环，使疝囊突入腹腔，将腹腔内压自锥形充填物尖部传递到宽大的底部;Mesh补片加强腹股沟管后壁，从而减少了腹壁缺损处的压力[4]。手术时应让患者咳嗽，鼓腹，证实有无斜疝、直疝并存，若存在骑跨疝，应同时修补。
3.4 并发症少，恢复快 传统术式术后长期疼痛和张力性牵扯，睾丸萎缩，阴囊肿胀，偶有肠管损伤及股动脉损伤。本组无长期并发症，少数患者短期内局部有异物感，近期3例并发症经及时处理均治愈。传统术式需卧床3～5 d，尤其对后壁缺损非常明显者，术后需卧床更长时间，禁止一般体力活动3周，3个月后才开始从事重体力劳动[5,6]。本组手术创伤很小，术后患者恢复很快，在手术时间、下床活动及住院时间上，较传统术式均明显缩短。
3.5 加强围手术期处理 老年患者合并症非常多，本组112例有合并症47例，占42%，部分患者同时合并高血压、糖尿病、冠心病及心律失常。因此，术前需经过严格内科治疗，达到必要的指标后再手术治疗。对高血压、糖尿病患者，血压控制在145/85 mmHg左右，空腹血糖控制在6.16 mmol/L以下。对于慢阻肺、长期咳嗽、喘气患者，术前加强呼吸功能训练，必要时术前3 d应用抗生素。对有心律失常尤其房颤患者，术前常规行心脏超声检查，排除附壁血栓。尿毒症患者，术前采用无肝素化透析，待各种生化指标及出凝血时间基本达到正常时手术治疗，同时术中严密止血，术后严格控制输液量，及时给予无肝素化透析治疗。
综上所述，疝环充填式无张力修补术复发率低，操作简单，并发症少，创伤小，恢复快，是非常适用于老年人腹股沟疝的现代治疗方法，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 马颂章,李燕青.疝环充填式无张力修补术.临床外科杂志,1998,6(4):234
[2] 马颂章,李燕青,宋化峰.等.疝环充填式无张力修补术治疗后复发性腹股沟疝60例报告.中华普通外科杂志, 1999,14(2):160.
[3] 邱万寿,许瑞立,杨柳.无张力疝修补术在老年人腹股沟疝的应用.中华普通外科杂志, 2002,11(8):501-502.
[4] 黄弈华.疝环充填式无张力疝修补术治疗老年人腹股沟疝.医学研究生学报,2002,15(4):319-322.
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[6] 刘庆远,程智礼.无张力疝修补术治疗老年腹股沟疗，54例临床分析.安徽医学,2007,29(3):219-220
