腹腔镜胆囊切除术中并发症的防治

　　作者：潘书贵　　作者单位：233200 定远县人民医院普外二科

　　【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中并发症的防治方法。方法 对2004年6月至2009年4月行腹腔镜胆囊切除手术患者并发症进行回顾性分析。结果 1 596例患者手术成功1 572例(占98.5%) , 手术平均时间45 min，中转开腹22例(占1.38%)。中转开腹原因：胆囊三角解剖不清8例，术中出血5例，胆管损伤3例，术后再出血2例，胆瘘2例，肠瘘1例，残余结石2例，死亡1例。结论 腹腔镜胆囊切除术中精细的解剖胆囊三角，辨清三管关系，对减少并发症具有重要意义。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除;胆总管损伤;并发症

　　腹腔镜胆囊切除术(LC)是Langenbuch在1982年首次成功施行，是公认的胆囊切除的经典术式。我国从1991年开始将腹腔镜胆囊切除术应用于临床，我院自2004年6月至2009年4月应用腹腔镜技术对1 596名患者行胆囊切除，取得理想的疗效，但对其并发症的发生不容忽视，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年6月至2009年4月行腹腔镜胆囊切除术患者1 596例，男性472例，女性1 124例，年龄14～86岁，平均有51.1岁。术前经B超或CT等检查诊断为结石性胆囊炎1 361例，胆囊息肉204例，慢性萎缩性胆囊炎27例，胆囊腺瘤4例，胆总管结石不属于该讨论范畴。既往有腹部手术外伤史11例，合并有糖尿病34例，高血压病28例，肝硬化2例。

　　1.2 方法

　　采用气管插管静脉复合麻醉，建立CO2人工气腹(压力12～15 mmHg)，头高脚底左倾斜体位，手术采用三孔法或四孔法，镜下探查腹腔，悬抓起胆囊壶腹部，分离胆囊三角，安全地把胆囊管及胆囊动脉游离出来，夹闭切断胆囊管和胆囊动脉，再用电凝钩剥离胆囊，烧灼胆囊床，取出胆囊，完成胆囊切除。

　　2 结果

　　1 596例患者手术成功1 572例(占98.5%) , 手术平均时间45 min，中转开腹22例(占1.38%)。中转开腹原因：胆囊三角解剖不清8例，术中出血5例，胆管损伤3例，术后再出血2例，胆瘘2例，肠瘘1例、残余结石2例，死亡1例，为隐匿型心脏病，气腹后立即心搏骤停。胆管损伤其中2例为胆总管横断伤，Ⅰ期做胆肠Roux-en-Y吻合，另1例为胆总管、左右肝管均横断整形后行胆肠盆式吻合。胆瘘2例1例为胆总管电凝棒烧灼伤Ⅰ期行T管引流+腹腔引流，另1例为副胆管损伤Ⅱ期行胆肠Roux-en-Y吻合。肠瘘1例为电凝勾误烫伤小肠，术后2天出现腹膜炎开腹行修补术+腹腔引流。术后均恢复良好。胆管残余结石2例，1例术后6月出现腹痛，B超查出，行内镜下乳头括约肌切开取石(EST)。另1例术后出现阻塞性黄疸Ⅱ期行胆总管切开取石+T型管引流术。放置腹部引流管47例，除2例胆瘘外，均在术后24～48 h内拔除。

　　3 讨论

　　腹腔镜胆囊切除术目前已经作为一项比较成熟的技术应用于临床，与传统开腹手术相比较，具有创伤小，手术时间短，术后恢复快等优点。尽管如此，但也避免不了并发症的发生可能。最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆瘘及出血、胃肠损伤[1]，残余结石等。如何避免这些并发症的发生，提高手术成功率，体现真正意义上的微创，仍是我们所面临的难题。

　　3.1 并发症的预防

　　3.1.1 掌握好LC手术指征，了解难易程度

　　适应证： 单纯性胆囊结石，急、慢性胆囊结石嵌顿，萎缩性胆囊炎等; 有症状的单纯性胆囊炎; 各种类型的胆囊良性隆起性病变，如有症状的胆固醇沉积症、息肉，胆囊腺肌病等。禁忌证：对于胆囊结石合并重症胆管炎，胆源性坏死性胰腺炎，腹腔内严重感染，肝硬化伴门静脉高压及凝血机制障碍等的患者列为手术禁忌。术前应详细询问平素有无反复发作，近期有无腹痛,黄疸病史，B超了解胆囊大小，胆囊壁厚度，结石的大小和分布，胆汁的性质，胆囊管及胆总管的直径;必要时做CT、MRCP检查。对整个手术难度的预测和对腹腔镜手术患者的选择为预防并发症的发生起到重要的作用。

　　3.1.2 术中思路明确，操作精细，解剖出三管

　　腹腔镜胆囊切除术中如何正确处理Calot三角内结构是安全完成胆囊切除的关键，其中良好的术野和精细的胆管解剖至关重要。对于手术过程中遇到的困难(如胆囊水肿，壁厚，胆囊粘连严重，异位胆囊，胆囊三角解剖不清等)和容易导致胆管损伤的解剖变异情况(如右肝管变异，副肝管出现;极短型胆囊管;胆囊管汇入点变异时)，要沉重冷静，随机应变。我们的手术经验是助手将胆囊底推向膈肌方向，手术者左手向右外下方或左内上方牵拉Hartmann袋，显露胆囊前后三角后，靠近肝缘切开胆囊两侧浆膜层，靠近胆囊缘先解剖无重要组织的胆囊后三角，分离开，再靠近胆囊缘解剖胆囊前三角，对大块组织要精细解剖，对不明非血管样管道不要轻易结扎，确认胆囊管、胆总管、肝总管的三角关系后处理;也可采用胆囊壶腹后开窗法[2]帮助术中辨认肝外胆管的解剖结构及变异，有效减少胆管损伤。

　　3.1.3 中转开腹，决策要及时果断

　　手术中遇到胆囊动脉回缩出血，视野迅速被鲜血覆盖，冲洗、吸引、分离、止血无法同时操作，或出血达到400 ml,即刻终止LC[3];术中若发现胆囊或胆囊管肿胀，应考虑胆囊内或胆囊管内结石嵌顿应使用分离钳由胆囊管、胆总管汇合部向胆囊侧挤捏结石后钛夹夹闭，防止结石残留[4];若发现胆囊内结石较小，且胆囊管短粗，胆总管直径大于1 cm，近期有疼痛发作，胆红素升高，极有可能存在胆总管结石;术中见创面有胆汁益出，有异常胆管开口，解剖胆囊标本有两胆管开口的说明有胆管损伤;出现以上情况，果断决策，立即作出中转开腹手术的决定。中转开腹手术并不是LC术的失败，而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施，也是对LC技术的完善和补充[5]。

　　3.2 并发症的处理 、

　　在腹腔渗血较多、炎症较重，胆汁进入腹腔等情况下，应常规放置腹腔引流管，一方面可引流出腹腔积液、积血，另一方面也可作为术后观察病情的渠道。若发生出血、胆管损伤、胆瘘及胆总管残留结石时，应积极对症处理。对于损伤的副胆管直径小于3 mm可结扎此胆管;每日胆汁引流量小于100 ml时，可保持引流充分，引流量会逐渐减少或停止。对于72 h内线形或横断形胆总管或肝总管损伤，应优先考虑Ⅰ期胆管修复和支架引流或T管引流，同时加以有效的腹腔引流;对于缺损形胆管损伤或左右肝管损伤均以内引流为首选，Ⅰ期或Ⅱ期行Roux-en-Y式胆肠吻合术。医源性胆管损伤早期发现、及时手术有利于胆总管重建和肝功能恢复[6]。胆总管内残留结石术中发现可采用腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查术(LCBDE)+T型管引流术，术后4周拔管;如手术后发现的可采取内镜下乳头括约肌切开(EST)取石或剖腹胆总管探查取石术[7、8]。

　　【参考文献】

　　[1]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156 820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2001，16(9)：562.

　　[2]尹耀新,彭毅,熊沛,等.1 600例腹腔镜胆囊切除术无胆管损伤的临床体会.中国内镜杂志，2008，6(14)：649-651.

　　[3]杜燕夫.腹腔镜手术意外出血常用处理方法.中国实用外科杂志，2007，9:744.

　　[4]唐湘莲,将平,李利义,等.腹腔镜手术治疗胆囊管结石76例分析.中国实用外科杂志,2009,2:152.

　　[5]张伟杰,李界明,吴胜,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹156 例临床分析.腹腔镜外科杂志,2007,19(5):858-859.

　　[6]熊奇如.31例医源性胆管损伤临床分析.安徽医学，2008,29(6):704-706.

　　[7]王光义,刘亚辉.腹腔镜胆总管探查手术适应证探讨.中国实用外科杂志,2009,3:253.

　　[8]李钟声，赵怀辉，薛传信，等.腹腔镜胆囊切除技巧与严重并发症的预防.安徽医学，2008,29(4):437-438.