腹腔镜胆囊切除术抗生素应用体会

　　作者：张宏,李建军　　作者单位：237007 六安市立医院普外科

　　【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中预防性使用抗生素的临床意义。 方法 297例腹腔镜胆囊切除患者，随机分为三组，即A、B、C组，A组：术前30分钟麻醉诱导期建立静脉通道后， 快速静脉头孢哌酮3.0g，B组：术前30分钟3.0g头孢哌酮静脉推注，术后3天头孢哌酮2.0g，每天2次，静脉滴注。C组术前、术后均不使用抗生素。前瞻性观察三组患者在术后感染率、住院天数及切口愈合等情况，比较三组在这些方面差异是否具有统计学意义。 结果 三方面各组之间比较差异均无统计学意义(P >0.05)。 结论 预防性使用抗生素在低危组腹腔镜胆囊切除术患者中，围手术期应用抗生素并没有进一步降低术后感染率。

　　【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;抗生素;术后感染

　　抗生素在预防外科感染方面起着至关重要的作用，使术后感染的发生率大幅降低。但在实际临床工作中，滥用抗生素的现象确相当严重，很多外科医生不分手术种类、切口大小、切口类型等情况，盲目地使用抗生素。特别是像腹腔镜胆囊切除术这种Ⅱ类切口，切口感染率在0.4%～1.1%[1]，滥用抗生素的现象尤为严重。为了探讨外科预防性抗生素的合理应用，我们自2006年起观察腹腔镜胆囊切除术后患者用与不用抗生素及术前一次性使用抗生素与术后连续使用抗生素，感染率、住院天数及切口愈合情况做了前瞻性研究。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006~2008年我院施行腹腔镜胆囊切除术患者297例，其中男性149例，女性148例，年龄23～72岁，中位年龄48岁。其中，慢性结石性胆囊炎176例、胆囊息肉123例。随机分为三组，A组：101例，术前30分钟静脉用药1次;B组：99例，术前30分钟静脉用药和术后3天抗生素连续静脉用药;C组：97例，术前、术后均不使用抗生素。两组年龄、性别、病程及手术时间等一般情况比较差异无统计学意义(P > 0.05) ，具有可比性。

　　1.2 入组标准 入组患者均为无急性炎症、无糖尿病、无肝硬化、无躯体其他部位炎症感染，无免疫缺陷及近段时间无使用免疫抑制剂或糖皮质激素历史。排除术中胆囊破裂者。

　　1.3 手术方法 四孔钦钉法，即脐上孔10 mm(观察孔)，剑突下孔10 mm(主操作孔)，右锁骨中线孔5 mm和右腋前线孔5 mm(辅助操作孔)，胆囊管和胆囊动脉采用钦钉夹闭，从剑突下孔或脐上孔取胆囊。为进一步减少手术创伤，避免术后体内残留金属异物和影响术后磁共振等检查，也可采用四孔无钦钉法，剑突下孔10 mm改为5 mm，采用腹腔镜圈套器套扎胆囊管和胆囊动脉，术中先解剖胆囊三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，暂不结扎，再从胆囊底开始逆行切除胆囊，待胆囊管和胆囊动脉确认无误后，一并套扎胆囊动脉和胆囊管。如胆囊三角解剖困难，可直接逆行切除胆囊。如术中不用分离钳压迫肠管和大网膜可显示胆囊三角，则用三孔法完成腹腔镜胆囊切除术(即省去右腋前线孔)。如术中胆囊破裂，立即吸净胆汁，必要时镜下缝合关闭裂口，以防胆囊内结石漏入腹腔，如结石掉入腹腔，立即扩大剑突下孔装入标本袋内取出。凡胆囊破裂者，必须用生理盐水彻底冲洗，直至冲洗液清亮为止。如因右上腹广泛粘连创面大或胆囊床有渗出，需置管引流。

　　1.4 用药方法 A组：术前30分钟麻醉诱导期建立静脉通道后， 快速静脉头孢哌酮3.0 g;B组：术前30分钟3.0 g头孢哌酮静脉推注，术后3天头孢哌酮2.0 g，每天2次，静脉滴注;C组术前、术后均不使用抗生素。

　　1.5 观察指标 观察术后第3天体温、白细胞总数、住院天数及术后7天切口愈合情况，按外科手术切口愈合标准[2]记录，即：甲、乙、丙三种情况。

　　1.6 感染判定标准 术后感染判断标准： ①发热， 一天内两次体温> 38 ℃[3];②戳孔、尿路、呼吸道、腹腔内液体培养阳性[3]; ③白细胞总数高于10×109/L ，中性粒细胞占75%以上[4]。

　　1.5 统计学方法 结果以均数±标准差(x±s)记录，用SPSS12.0统计软件进行分析，记数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 感染率 A组和B组术后切口感染各1例(0.99%，1.01%) ，C 组术后切口感染2 例(2.06%) ，各组之间比较差异无统计学意义(χ2 = 0.648，P>0.05) 。三组术后均无一例腹腔感染。

　　2.2 住院天数 三组平均住院天数为(3.08±0.61 )天，(3.07±0.67)天，(3.06±0.62)天，各组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 切口愈合情况 各组愈合情况(见附表)，差异无统计学意义。

　　3 讨论

　　腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，手术创伤小，恢复快，对患者机体免疫系统功影响小，现已在临床工作中得到大力推广。但作为一种微创手术，是否应常规预防性应用抗生素，广大临床工作者并未达成一致。国内刘国礼[5]统计222家医院142 946例LC手术，术后切口感染或腹腔感染102例(0.07 %) 。但目前剖腹胆囊切除围手术期应用抗生素的标准仍常规应用在LC中， LC围手术期是否需要预防性应用抗生素预防术后感染还没有形成一致的意见[6，7]。本组选择没有高危因素的择期LC作为研究对象进行前瞻性随机对照研究，发现三组间术后感染率、住院天数及切口愈合情况比较差异无统计学意义(P>0105) ，因此LC围手术期应用抗生素并没有进一步降低术后感染率。

　　在实际临床工作中我国抗生素的滥用现象较为普遍，一般国家住院患者中约有30%使用抗生素，我国高达67%～80%[8]。由于滥用抗生素使得细菌的耐药性和耐菌株日益增多，已成为严重的威胁[9]。有学者[10]报道，因滥用抗生素导致暴发性甲氧苯青霉素耐药金葡菌株(MRSA)感染，从而导致多器官衰竭的发生。特别是像胆囊切除术这种清洁-污染切口(Ⅱ类切口)滥用抗生素现象尤为严重。多数研究报告[11～14]显示，预防性应用抗生素，感染率及住院天数比较差异无统计学意义。因此，建议在择期腹腔镜胆囊切除术中， 对感染性可能低的患者可以不使用预防性抗生素。这样可以减少住院患者的费用，而且可以避免使用抗生素可能引起的过敏反应等副作用。

　　现在认为预防性使用抗生素的适应证有： ①患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下; ②清洁大手术， 一旦感染后果严重者; ③使用人工材料的手术; ④手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的中、大型手术; ⑤术前已发生污染的手术，其目的是杀灭或抑制手术区域来自空气、环境及患者自身的细菌，如患者手术切口周围皮肤、胃肠液污染的细菌等[15]。

　　如果围手术期需要应用抗生素预防LC术后感染，宜选择术前30 分钟一次用药，术后用药并不能有效预防感染。临床实践已证明，对于清洁手术和清洁污染手术，术前30 分钟给药完全可以预防术后感染，延长用药时间不能减少术后感染。本组研究显示，术前30 分钟与术前及术后均使用抗生素比较，感染率、住院时间及切口愈合情况差异无统计学意义。总之，低危择期LC的术后感染并发症极低，围手术期不用抗生素并不增加术后感染发生率，LC术后感染的预防应重在规范操作和无菌技术， 避免因手术污染而增加术后感染率[12]

　　【参考文献】

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