肠内营养在急性重症胰腺炎中的早期应用
发表时间：2012-09-17 浏览次数：726次
作者：王岩 作者单位：连云港市第一人民医院普外科，江苏 连云港 222002
【摘要】目的：探讨在急性重症胰腺炎的早期治疗中，肠内营养的重要性及有效性。方法：本院近3年来收治的17例ASP患者中，给予综合治疗、早期应用肠内营养，监测生化指标、并发症及病死率。结果：17例病人，除1例死于其他病因外，均未死亡，且无症状加重及淀粉酶升高。临床效果满意。结论：早期肠内营养在ASP中的应用是安全有效的。
【关键词】 急性重症胰腺炎 肠内营养
急性重症胰腺炎(Acute Severe Pancreatitis，ASP)发病急，病情凶险，病死率高达20%～30%，是目前急腹症中最为棘手的问题之一。ASP是一全身性的炎症反应，常伴有各器官衰竭和局部并发症。病人处于高代谢和高营养需求状态，治疗需要包括营养支持在内的多学科协作。近3年来，本院对17例ASP患者，在急性期实施外周静脉营养加早期肠内营养，取得比较好的效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院自2005—09～2007—09共收治ASP患者21例。全部病例诊断标准参照2000年杭州第八届胰腺外科会议标准[1]。其中17例患者发病早期应用肠内营养;其他4例因病情凶险、进展恶化迅速，于入院72h内均死亡，未能进行肠内营养治疗。早期应用肠内营养的17例患者中，男11例，女6例，年龄27～76岁，平均43岁，其中胆源性胰腺炎5例，暴饮暴食或饮酒史10例，无明显诱因者2例。入院情况多为左中上腹部突发持续性疼痛，伴有不同程度的腹膜刺激症，发热9例，恶心呕吐15例，黄疸2例，腹胀13例。17例血尿淀粉酶均增高，腹穿抽出血性腹水者11例。未见左腰部皮肤改变(Grey-Turner征)及脐周皮肤蓝色改变(Cullen征)。17例患者均为APACHE Ⅱ评分≥8分，Balthazar CT分级≥2级。
1.2 综合治疗措施
①抗休克治疗，维持水电解质酸碱平衡。②胰腺休息疗法：禁食水，胃肠减压，生长抑素及H2受体阻滞剂的使用。③预防性抗生素应用，主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑等。④镇静、解痉、止痛。⑤应用中药如大黄等清热通腑导泻。⑥营养支持：外周静脉营养加早期的肠内营养，能量估计采用H-B公式计算。⑦适时进行手术治疗。
1.3 早期进行肠内营养
患者于入院后48小时内安置鼻肠营养管，营养管端必须进入空肠30cm以上，方法有：1)病人平板式半卧于X线透视板床上，采用血管造影导管线，先经鼻孔在透视下插入空肠上端，然后循导丝将营养管置入。2)利用管端封有金属球的加重营养管，借助胃肠道的蠕动而自行下降，鼻孔外的营养管取20cm弯成弧形固定于鼻尖上，24～48h内可达到空肠上段，证实营养管位于空肠内，固定外端防止脱落。当日输500mL等渗盐水，第3日给予能全力500mL和等渗盐水500mL，以后逐渐增加至能全力1000～1500mL/天，同时通过营养管输注一些米汤、牛奶、菜汤、肉汤等，以蠕动泵持续泵入，连续滴注可持续16～24h。喂养的速率必须使病人在初期有足够的时间适应肠内营养，一般需要3～4d的起动期，其间不足的营养素，可由外周静脉补给。待腹部体征消失，血尿淀粉酶正常，可拔除营养管。
1.4 治疗结果
17例患者，无一例死亡。置管时间14～30d，检测血尿淀粉酶未见增高，腹部体征未见加重，患者无特殊不适，均能很好耐受，病人营养状况改善，同时住院费用降低。
2 讨论
急性重症胰腺炎是一全身炎症反应，常伴有器官衰竭和局部并发症，病人处于高代谢和高营养需求状态。质谱仪测定，ASP的总体能量消耗是应用Harris-Benedict公式预计的静息能耗的1.49倍，营养物氧化率计算显示蛋白高分解率，糖异生和脂肪水解增加，若持续时间长，并伴有饥饿，常导致瘦体组织迅速丢失，并发症和死亡率增加。因此，在现代治疗中，营养支持是ASP必不可少的措施之一。1974年，Teller首次报道应用完全肠外营养(TPN)治疗ASP，取得非常显著的疗效，此后肠外营养在治疗ASP中得到广泛推广应用。然而，随着对肠外营养的进一步认识，长期TPN治疗所带来的诸多问题，已为临床医师所重视：1)TPN时，肠粘膜由指状绒毛变成叶状绒毛，引起肠道粘膜萎缩，提高机体的应激，增加全身炎症反应。2)长期TPN时，可导致Gln的缺乏。现已证实在全身感染时，进入肠道内的Gln最低，影响肠粘膜和免疫细胞的代谢，将导致肠道内细菌移位，增加医源性感染，败血症及器官衰竭的机会。ASP的死因80%是胰腺及胰周组织的继发感染[2]，这些继发感染的病原菌大多数为大肠杆菌，肠球菌和厌氧菌，均属肠源性。因此，对急性重症胰腺炎患者的营养支持，仅仅依靠肠外营养是不够的，为保护肠粘膜屏障，应尽早应用肠内营养。
过去一般认为早期给予肠内营养将引起胰腺炎症状的复发。因此，临床上往往在肠外营养持续2～3周时，才考虑转为肠内营养，其目的是使胰腺有较长的休息及修复时间。现在认为这个观点是不全面的。实际上，胃肠道禁食1周以上，就已开始有肠粘膜的萎缩及肠屏障的破坏。另外，有研究表明：经口或鼻胃早期进食可能导致ASP复发和并发症的产生，是由于食物通过胃、十二指肠均能刺激胰腺分泌。而食物刺激肠粘膜释放胰酶素的量，距幽门越远越少。距幽门90cm以上时，已不构成对胰腺的刺激，因此经空肠内营养避免了脑相、胃相和十二指肠对胰腺的刺激[3]。同时，中性要素营养液对胰腺的分泌无明显影响。因此，将肠内营养管置于空肠内30cm处，可避免对胰腺分泌的刺激，不加重胰腺炎的症状，使胰腺保持静息修复状态，更符合胰腺炎的治疗的生理要求。且经济费用大为降低，若患者耐受性良好，并可促进胃肠功能的恢复。因此，经空肠途径是急性胰腺炎营养支持的很好的途径。
但早期经肠内营养治疗急性重症胰腺炎应注意以下几点：1)营养管放在近端空肠30cm处。2)防止营养管在肠道内移位，诱发胰腺炎复发或加重。3)营养素的浓度应由低向高逐渐增加。4)当肠道功能有障碍时，可先应用中药(如大黄等)，促进肠道功能恢复后再应用内营养素。5)若出现腹痛或淀粉酶增高应及时转为TPN。6)注意营养液、滴注容器及管道的清洁，不被污染。
总之，本组17例重症胰腺炎患者，经空肠早期进行肠内营养，临床效果均良好。既纠正了病人的营养不良，亦维持了胃肠道功能的完整，保护肠粘膜屏障，同时还使胰腺处于休息和恢复状态。因此，对于重症胰腺炎的患者应提倡早期应用经空肠的肠内营养。
【参考文献】
[1]张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华普通外科杂志，2001，16：699670
[2]Mcclare SA,Spain DA,Snider HL.Nutritional management in acute and chronic Pancreatitis[J].Gastroenterology Clinics of North American,1998,27:421434
[3]Bsggy Bp,Nastrant TT.Lethal pancreatitis[J].Am J Gastroenteral,1983,78:810
