52例腹部闭合性损伤救治体会
发表时间：2012-09-14 浏览次数：760次
作者：曹伟生 作者单位：徐州市第六人民医院急诊科
【关键词】 腹部 闭合性损伤 救治
我院自2004年9月-2008年8月共收治52例腹部闭合性损伤患者，现就其救治体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：男性33例，女性19例，年龄17-69岁，其中小于20岁4例，21-60岁43例，60岁以上5例。
1.2 致病原因：交通事故39例，高空坠落3例，打架斗殴与塌方挤压各3例，路人碰撞与自行跌伤各2例。
1.3 症状出现时间：伤后2小时内43例，12小时内6例，72小时内3例。
1.4 致伤脏器：小肠破裂21例(占40.4%)，肝破裂4例(占7.7%)，脾破裂18例(占34.6%)，膀胱破裂1例，小肠系膜挫裂2例，肾挫伤后腹膜血肿1例，腹腔多脏器损伤5例(小肠、横结肠破裂1例，脾脏合并小肠破裂1例，脾脏合并胃破裂1例，肝脾合并小肠破裂1例，小肠合并胰腺挫伤后腹膜血肿1例)。最多有三脏器受累。
1.5 处理及疗效：脾破裂脾切除18例，肝破裂肝修补4例，膀胱破裂膀胱造瘘修补1例。2例小肠系膜挫裂伤行系膜修补术。肾挫伤后腹膜血肿切开止血引流1例。21例小肠破裂者均行小肠修补术，其中有3例作了部分小肠切除术。腹腔多脏器损伤中行小肠修补，横结肠外置造瘘，脾切除加小肠修补，脾切除加胃破裂修补，肝脾合并小肠破裂行脾切除，肝修补，肝动脉结扎，小肠修补，胰包膜切开止血引流各1例。全部病例均经抢救治愈。
2 讨论
2.1 诊断：腹部闭合性损伤中以小肠损伤多见，因小肠在腹腔中所占体积较大，系膜较长，活动度大，缺少坚实的保护。严重的损伤有典型的腹膜刺激症状，结合X线检查，诊断并不困难。但如病人有小肠小的穿孔或延迟性破裂，常常由于小的破口两端肠管痉挛或肠内容物堵塞破口，伤后可无明显腹痛和腹膜刺激症状，很难与一般腹壁挫伤鉴别，甚至数小时、数十小时后才能出现明显体征。这类病人如不密切观察，常可延迟诊断。本组有5例病人在他院延误诊治后经肠修补及腹腔引流而痊愈;另1例自行车把撞击腹部，当时只有轻度腹痛，十余小时后腹痛剧烈而来院就诊。术中见小肠破裂伴系膜挫裂伤，行肠修补及系膜修补术后痊愈。因此对于腹部闭合性损伤病人，需反复多次检查腹部，必要时留院观察。一旦出现腹部疼痛加重及腹膜刺激症状，白细胞升高和腹腔穿刺阳性者，应考虑肠穿孔可能。
腹部闭合性损伤，常常合并腹腔多脏器损伤，如肝、脾破裂，应用CT、B超(床边B超)，很容易做出诊断。在腹部钝性损伤的患者中，最常受损伤的器官就是脾，脾损伤约占腹部脏器损伤的40%，通常自左上腹的1/4到左侧胸腔受创伤的患者都要考虑脾损伤的存在[1]。此类病人病情凶险，如不及时处理，死亡率极高。本组1例建筑工人高空坠落伤，入院时心跳呼吸骤停，经15分钟复苏抢救后心跳恢复，呼吸机维持呼吸;2小时后血压降为 “0”，脉搏细速极微弱，腹部穿刺抽出不凝血液，诊断为腹部闭合性损伤脾破裂。立即行剖腹探查，术中见腹腔出血达3000ml，脾脏下极呈粉碎性挫裂伤，伤口深达脾门，合并左肾挫伤后腹膜血肿。立即行脾切除，快速输血、抗休克、抗脑水肿及抗肾衰竭等综合治疗痊愈出院。本组另1例车祸事故病人，因骨折入住骨科2天后突然腹痛伴休克，急会诊诊为延迟性脾破裂行脾切除术挽救了生命。
2.2 诊断性腹腔穿刺：动态多点腹腔穿刺可立即获得有价值的诊断资料。多点穿刺多选择在左或右下腹，髂前上棘与脐连线中点外侧，少数采用受伤部位附近作穿刺点。如抽出血液，应注意观察其能否凝固，0.1ml以上不凝血液为腹腔出血，迅速凝固者为针头刺破血管的结果，阳性结果有肯定的诊断价值，阴性结果则不能完全排除内脏伤[2]。本组肝、脾破裂及肠系膜破裂大出血者均经腹腔穿刺证实。
2.3 治疗：①控制出血：腹部闭合性损伤肝、脾破裂大出血者，应在抗休克前提下紧急手术处理。外伤性脾破裂应先离断脾肾、脾结肠韧带，将脾和胰尾迅速拖出切口，然后用食指和拇指控制脾蒂减少出血，用湿纱布垫填塞脾窝后腹壁处，显露脾门后方，再作其它脾脏游离后切除脾脏。对于肝破裂出血严重者，可暂时阻断肝门，再作肝裂伤处全层缝合。如裂伤处腔隙较大较深，可将大网膜置于裂口中交锁褥式缝合，以消灭死腔，防止胆瘘和渗血。如有必要可作肝动脉结扎。②全面探查：特别是胃肠道应逐段检查，注意多发性小肠损伤及多脏器损伤的可能。易被忽略的部位还有横膈、胃后壁、十二指肠、胰腺、中上腹膜后血肿、肾、升结肠、直肠等。③肠破裂后腹腔内出血及肠内容物溢入腹腔，可引起腹腔严重污染。应使用生理盐水彻底冲洗腹腔，放置通畅的引流，本组均根据术中具体情况放置通畅引流。术后给予足量有效的抗生素和营养支持
【参考文献】
[1] 张连阳，姚元章主编.简明创伤救治学[M].重庆：重庆出版社，2008，75.
[2] 王正国，将耀先，杨志焕主编.创伤外科特色诊疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2008，423.
