左半结肠癌急性肠梗阻外科手术分析
发表时间：2012-08-17 浏览次数：695次
作者：樊俊斌,高梅梅,潘振龙 作者单位：运城市卫生学校附属医院，山西 运城 044000
【摘要】目的：探讨左半结肠癌急性肠梗阻手术方式选择及适应证。方法：回顾性地分析了30例左半结肠癌急性肠梗阻病例，根据患者个体差异，分别采用双腔造口术、Hartmanns式造口术、结肠灌洗后I期吻合术、结肠次全切除加回肠乙状结肠吻合等手术。结果：本组病例中，1例高龄龄患者并发呼吸道感染致死亡，吻合口瘘1例，3例切口感染，其余患者均恢复满意。结论：在选择结肠癌合并急性肠梗阻手术方式时，应遵循个体化原则，综合分析多种因素，做出合理决定。
【关键词】 左半结肠癌;肠梗阻;手术方式
自2001年5月至2007年12月，我们根据患者的体质、合并症、年龄、梗阻时间及术中探查不同，遵循个体化原则，应用不同手术方式，共手术治疗30例左半结肠癌急性肠梗阻患者，效果满意，报告如下。
1 临床资料
本组男20例，女10例，年龄30岁～75岁，平均年龄61岁，均为单纯性肠梗阻，无坏死穿孔，最长梗阻5 d，病理证实腺癌27例，未分化癌2例，黏液腺癌1例;按照Dukes分期：B期19例，C期7例，D期4例。
2 手术方法和结果
我们采用的术式有：双腔造口术、Hartmanns手术、I期切除吻合术、结肠次全切除术加回肠乙状结肠吻合术，肿瘤部位、术式及并发症见表1。
表1 30例患者肿瘤部位、术式、并发症临床资料(略)
3 讨论
左半结肠癌并发急性肠梗阻具有特殊的病理学特点，往往是机械性闭袢性低位梗阻，有肠缺血、坏死、穿孔危险;结肠内有大量细菌，肠黏膜屏障破坏，易致败血症的发生梗阻时间长，近段结肠扩张水肿，严重影响吻合口的愈合，患者年龄较大，多伴有心肺功能不全，故一旦发生全身状态迅速恶化，处理难度大，并发症病死率高，是外科治疗的一大挑战。具体患者应运用何种手术方式，则要结合起全身情况和肿瘤的局部条件综合判定。
3.1 单纯造口手术 简便易行，转流效果好，运用于肿瘤无法切除或一般情况差，合并心肺疾患，不能耐受肿瘤切除手术者，本组3例均采用横结肠袢式造口，年龄最大75岁，术中探查肿瘤种植转移、少量腹水形成，肠胀气产生，其中1例合并肺部感染，术后3 d致呼吸衰竭死亡，其余2例恢复满意。
3.2 Hartmanns手术 该术式Ⅰ期切除了肿瘤，解除梗阻，无吻合口瘘等并发症，手术操作简单，可早进食，住院时间短，曾广泛应用于临床。缺点是人工肛门给患者造成心理及生理上巨大打击，部分患者需2次手术。尽管该术式有被I期切除吻合取代趋势，对于手术易发生腹腔和切口污染、近端结肠扩张水肿、与梗阻远端结肠口经相差悬殊，吻合易发生吻合口瘘，此类患者一般情况差，常有水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症，合并心脑疾患，加上医师手术经验有限，术后监护力弱，医疗条件有限，该术式仍不失为一种最平稳的选择[1]。本组该术式患者，梗阻时间均在3 d以上，结肠扩张水肿明显，结肠口径相差在1倍以上，术后无并发症发生，恢复满意。
3.3 结肠灌洗Ⅰ期切除吻合术 传统观念认为左半结肠壁薄胶原代谢及血运不如右半结肠，加之左半结肠腔内粪便稠厚，细菌数量及毒力较高，容易污染，主张应用Hartmanns手术预防吻合口瘘的发生[2]。近年来随着术中肠道处理方法的改进，重症监护治疗水平的提高，高效抗生素的应用及全胃肠外营养支持治疗，Ⅰ期切除吻合的观点得到越来越多同仁认可。该术式有避免多次手术、住院时间短、费用低、并发症发生率低、术后5 a生存率及生活质量高等优点，但术中灌洗增加了手术时间、术中腹腔及切口污染率。为减少吻合口瘘的发生，在Ⅰ期切除吻合的过程中，除严格遵守“上空、口正、下通”[3]的原则外。我们体会到：结肠瘤体远端离断后连同瘤体提出切口，手术野用保护膜保护，于瘤体上方切口进行结肠灌洗，冲洗液清亮后，用盐水、碘伏自外露结肠向远端冲洗，然后切除标本，这样可以最大限度减少粪便污染腹腔及吻合肠段;急性梗阻导致肠壁水肿，传统丝线间断缝合，打结过紧、过松均易导致吻合口瘘的发生，对术者要求高，采用3/0微乔线后壁全层连续锁眼缝合，前壁连续褥式内翻缝合，缝线松紧易控制，相对安全可靠，可减少吻合瘘的发生;引流管的位置适当，避免压迫肠管及吻合口，时间以10 d左右为宜，本组1例为第9天吻合口瘘，因引流通畅，2周后拔管，瘘口自行愈合;术后放置肛管，可以有效降低肠腔压力，保证吻合口顺利愈合，又避免了每日扩肛给患者带来痛苦;患者选择一般情况好，无腹水、低蛋白、贫血、电解质紊乱、心肺功能差等并发症，梗阻时间短，结肠扩张水肿轻，并要求有经验医师操作。
3.4 结肠次全切除加回肠乙状结肠吻合术 回肠血运好，肠内容物为流体，细菌少，易清洗，移动好，无张力，为吻合提供有利条件，术中无须灌洗，污染机会少，该术式显得更安全。Torralba等对66例左半结肠癌急性肠梗阻患者中35例施行该手术，术后10例患者发生腹泻，8例1个月后好转，其余2例依然腹泻[4]。因手术切除过多及腹泻并发症的存在，该术式不能被广大普外医师接受。本组2例患者有长期的便秘和使用通便药史，4 d～7 d大便一次，检查除外直肠脱垂，且肿瘤均位于结肠脾曲，经该术式治疗后，无并发症的发生，大便次数1次/d～次/d，解除便秘顽疾，随访0.5 a，术后甚感满意。因此，笔者体会，肿瘤位于降结肠、乙状结肠上段，有长期便秘史，并除外出口梗阻，该术式为最佳选择。
在选择左半结肠癌急性肠梗阻患者的手术方式时，应遵循个体化原则，分析多种因素，如患者全身情况、术前病史采集、术中探察情况、外科医师个人经验等，全面评价，作出合理决定，确保患者顺利恢复，减少并发症的发生。
【参考文献】
[1] 王振军，马华.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[J].中国实用杂志，2007，27(6):455456.
[2] 朴大勋，朱安龙，姜洪池，等.左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略[J].中国实用外科杂志，2007，27(8):640641.
[3] 汪建平，唐志远，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理附225例临床分析[J].中国胃肠外科杂志，1999，2(2):7981.
[4] 陈道瑾，王红群.左侧结肠急性梗阻[J].中国实用外科杂志，2008，28(1):75.
