成人腹股沟疝平片法无张力疝修补术301例分析
发表时间：2012-09-11 浏览次数：717次
作者：王岩,郭勇,戎亚军,宋铁鹰,高鹏志,郝向 作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院外科(王岩、郭勇、戎亚军、高鹏志、郝向东)，麻醉科(宋铁鹰)
【关键词】 腹股沟疝 ;平片式; 无张力疝修补术
无张力疝修补术是一种以生物材料进行疝修补的最新方法。20世纪90年代以来，在国内、外无张力疝修补术已逐渐替代了传统的Bassini和Shoudice术，成为最常用的疝修补术[1]。我院2003年5月至2009年5月采用平片法无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝301例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组301例均为男性，年龄22～83岁，平均年龄(53±12)岁，体重49～76 kg，平均体重58.4 kg。腹股沟斜疝240例，直疝46例，复发疝15例。依据中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型方法[2]：Ⅰ型疝53例，Ⅱ型疝232例，Ⅲ型疝11例，Ⅳ型疝5例;伴有高血压46例，冠心病31例，前列腺增生症23例。
1.2 方法
1.2.1 补片选用：修补材料均为聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，具有良好的抗感染力和组织相容性，大小为6 cm×11 cm。
1.2.2 手术步骤：硬膜外麻醉255例，局部麻醉46例。患者平卧位，膝下垫枕以降低腹股沟区的张力。切口与传统手术方法相同，长6～8 cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后，分别向上及向下游离腹外斜肌腱膜，使其能足够容纳补片，切开提睾肌，找到疝囊后切开，若疝囊小将其完全游离至颈部予以高位结扎，若疝囊大则予以横断后游离至颈部高位结扎，游离精索，在其后方缝合以缩小内环口，检查精索未受压，取网状平片根据腹股沟管后壁情况修剪平片大小。将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟后壁，精索经补片打孔穿出，自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节1.5～2 cm，内上缘缝至联合腱或腹外斜肌腱膜背面，外侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。缝合后补片平整，但不能有张力，并确认精索未受压。对于部分后壁缺损严重的病例，在放置平片前，参考Shouldice手术方法，将腹横筋膜打开并重叠缝合数针，但不宜过紧，避免引起术后疼痛。Scarpa筋膜及皮下用可吸收缝线缝合。
1.3 术中处理 应用国产迈瑞多功能监测仪连续监测并记录无创血压(SBP、DBP、MAP)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。手术开始前30min静脉输入抗生素。术中由麻醉医师处理患者不适，保持生命体征平稳。
1.4 术后处理 硬膜外麻醉患者术后6 h可进食可下地活动，但手术当天除上卫生间外建议患者卧床休息。术后有排尿困难者可行保留导尿12～24 h。术后伤口小沙袋压迫12～24 h。术后使用抗生素1～2 d，术后3 d伤口换药后可出院，或根据患者自我感觉决定出院时间。术后1～2个月内限制体育运动等激烈活动，并避免剧烈用力。
2 结果
手术时间30～90 min，平均55 min。术后患者均无剧烈疼痛，未使用哌替啶等强效止痛剂。术后进食时间6～12 h，平均8 h。下地活动时间术后6～48 h，平均24 h，双侧腹股沟疝患者卧床48 h。住院时间4～9 d，平均7 d。术后最高体温38℃，无切口感染，术后短暂尿潴留。
45例保留导尿1～2 d。2例因前列腺增生导尿管插入困难，最终膀胱造口转泌尿外科。3例阴囊血肿，3例诉切口麻木。术后术区无硬结。随访286例，随访率95.1%，随访1～5年，无复发。费用2 500～4 500元。
3 讨论
腹股沟疝是常见病多发病，特别是老年发病率高，主要是由于老年患者各组织器官老化和功能不全。如与老年性慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、便秘等负压增高的疾病及局部组织的退行性病变有关。传统的Bassini和Mcvay等手术是将2种不同的组织强行拉拢缝合、张力大、术后疼痛明显、恢复时间长，术后复发率高达10%～15%，无张力疝修补术是疝治疗史上的一次革命，以其创伤小、恢复快、操作简单、符合解剖生理、并发症少、复发率低而有取代传统成人疝修补术的趋势[2]。
平片无张力腹股沟疝修补术又称为Lichtenstein无张力疝修补术，1986年由Lichenstein先提出，是在传统疝修补术的基础上发展而来，摒弃了传统手术修补术将不同性质、不同解剖位置的组织以张力方式拉拢缝合，破坏了原有生理解剖结构的做法，继承了传统疝修补术加强后壁、阻断了腹股沟至阴囊通道的观点利用人工合成材料修补腹壁的缺损，恢复腹壁的完整性，真正达到了对腹股沟疝的无张力修补[3]。疝修补材料常用的有聚丙烯和ePTFE，平片无张力疝修补术具有以下优点：(1)适用于各种腹股沟疝的修补并且扩大了疝手术的适应证：网片在无张力前提下，能承受巨大腹压冲击，对慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生排尿困难者均可手术。此种方法术后仍有一定复发率，这可能与术中的判断和操作的技术性有关。(2)步骤简单，易于掌握：无须对腹股沟的结构做精细的解剖和高张力性缝合修补。(3)减轻患者的术后疼痛：这种手术方法不破坏正常的解剖结构，没有缝合张力，不会发生术后严重疼痛和牵拉不适，多数在术后几小时就可以离床活动。(4)降低了疝的复发率：平片无张力疝修补术，依靠自身腹横筋膜向人工合成补片内增生的纤维组织，形成坚实的组织结构，达到有效修补腹股沟后壁的作用，复发率不到1%。(5)疗效可靠，恢复快，并可在门诊进行手术[4]，其费用明显降低，适宜在基层医院应用。
本组病例全部采用平片修补，与传统方式相比有创伤小、无张力、恢复快、并发症少、复发率低等优点。我院自开展无张力疝修补术以来，一直采用平片式无张力修补术。术者体会术时应注意以下几点：(1)术中解剖要到位，包括疝囊、疝环、精索、范围内侧超过腹直肌外缘，上缘超过弓状下缘3～4 cm，外侧为腹股沟韧带或耻骨梳韧带，下缘超过耻骨结节面2 cm左右;(2)做修补时内环可适当缝合重建以缩小内环;(3)补片应达到满意覆盖住内环附近和耻骨结节，并用不吸收缝线予以缝合固定，因为内环及耻骨结节旁是两个相对薄弱区，是疝复发的主要区域;(4)补片要求平整，并于覆盖的腹股沟管底面有充分的组织接触面，使补片和后壁平稳紧贴，否则局部的凸出和压力仍能造成平片变形移位;(5)本组病例尿潴留较多，分析与早期麻醉方法不同有关，现在应用低浓度罗哌卡因对高龄患者无张力疝修补术硬膜外麻醉术后尿潴留明显减少，对重度前列腺增生的患者建议局部麻醉辅助基础麻醉，效果满意，有效避免了尿潴留。(6)由于此手术有人工材料置入，防止术后感染是需要重视的问题，应预防性使用抗菌药物[5]。
总之，平片式无张力疝修补术保持了腹股沟管的正常解剖结构，既修补了缺损的疝环，又增强了腹股沟管后壁抵抗力，降低了疝的复发，且缝合修补是无张力的，操作简单，早期下床活动，恢复快、费用低，是腹外疝的理想修补术。
【参考文献】
1 陈孝平，裘法祖.要重视腹外疝修补术的标准化和个体化.腹部外科，2004，17：45.
2 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003修订稿).中华外科杂志，2004，2：834835.
3 路云和，张丙贵.无张力疝修补术治疗老年腹服沟疝的临床体会.疑难病杂志，2008，7：623.
4 李基业，邓群.腹股沟疝无张力修补与传统修补术的对比研究.中国普通外科杂志，2002，11：467469.
5 许军，刘昶，麻勇.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策.中国实用外科杂志，2006，26：828830.
