微创小切口及腹腔镜下胆囊切除术的研究

　　作者：王志伟,范岭　　作者单位：100070 北京市丰台医院普外科

　　【摘要】目的 探讨小切口与腹腔镜胆囊切除术的适应证、手术方法及临床效果。方法 我院收治的需行胆囊切除术的胆囊疾病患者175例，分别按照各自的适应证行腹腔镜手术94例，行小切口手术81例。结果 腹腔镜胆囊切除术手术时间、术后肠功能恢复时间和住院天数少于小切口胆囊切除术(P<0.05)，但是总花费高于行小切口胆囊切除术患者(P<0.05)。结论 根据患者个体情况，制定个性化方法，可取得较好临床效果。

　　【关键词】 小切口 腹腔镜 胆囊切除术

　　Comparative study on minimally invasive incision cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy 　　WANG Zhiwei, FAN Ling.　　Department of Surgery, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China

　　【Abstract】 Objective To investigate the indications, operation approach and clinic effects of minimally invasive incision cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy. Methods 175 patients identified as gallbladder disease who had to receive cholecystectomy in our hospital were enrolled in the study. The operation approaches were selected according to individual indication, 94 patients underwent laparoscopic cholecystectomy and 81 patients underwent minimally invasive incision cholecystectomy.Results The operation time, intestines functional recovery time after operation and hospital days in laparoscopic cholecystectomy were significantly fewer than those of minimally invasive incision cholecystectomy, but the total expense was higher than that of minimally invasive incision cholecystectomy.Conclusion To select individual operation approach according to individual situation can get better clinical effects.

　　【Key words】 miniincision; laparoscopic; cholecystectomy

　　胆囊切除术主要用于治疗胆石症、结石性胆囊炎的急性发作、慢性胆囊炎、胆囊息肉样变等胆囊疾病[1]。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化[2]。如果胆汁阻塞，妨碍胆汁流向十二指肠，则需要进行胆囊切除术治疗。以往胆囊切除术均采用常规外科手术方法，要求手术视线暴露清楚，操作在直视下进行，不能追求切口狭小。传统剖腹胆囊切除术虽有百年历史，现已被各种微创手术改良或替换。1982年采用腹部小切口胆囊切除术(MC)，医生用头灯照明，胆囊管与胆囊动脉以钛夹钳闭，1987年首先成功应用腹腔镜行胆囊切除术(LC)[3]。LC及MC是近20年来开展的微创手术。目前MC和LC技术与经验日趋完善丰富，但尚有具体适应证，而其适应证范围大致相同，但为保证安全性，不能盲目扩大其适应证，还应完善操作技术。本研究对我院2006年3月至2008年6月收治的需行胆囊切除术的胆囊疾病患者175例，根据患者具体临床病症，遵循安全第一的原则，制定个性化治疗方案，取得较好临床效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 175例中，男69例，女106例;年龄15～74岁，平均年龄47.8岁。所有患者均为择期手术。临床诊断慢性结石性胆囊炎46例，慢性胆囊炎合并结石25例，急性胆囊炎21例，急性胆囊炎合并结石15例，胆囊息肉32例，无症状胆囊结石36例。所有患者均经B型超声或术后病理检查确诊。行LC 94例(LC组)，行MC 81例(MC组)，2组诊治时间相同，病情相似(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 MC适应证：MC仍属于传统胆囊切除术范畴，特点是切口小，手术视野受局限。患者行MC要慎重而严格地选择适应证，排除影响因素。包括患者的年龄、体型的胖瘦，胆囊在B型超声下的直视情况，胆囊病变粘连的程度及合并症等。术者的绝对MC适应证包括：有炎症的结石性胆囊炎、胆石症、无症状的胆结石伴有糖尿病、胆囊良性息肉样病变。相对适应证包括：过度肥胖、胆囊位置偏高、胆囊萎缩、胆囊与周围组织粘连不清、大月份妊娠合并胆囊结石等。

　　1.2.2 MC手术方法：术前进行常规检查，血常规、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血糖、心电图、胸片等。术前清晨清洁灌肠1次并禁食、胃肠减压、留置导尿、麻醉会诊。本组行MC 81例，其中采用硬膜外麻醉46例，采用静吸复合全麻35例。取右上腹经腹直肌切口，切口长约3.5～5.5 cm，体胖的患者选择斜切口。钝性分离肌肉，进入腹腔后进行必要的探查。用带光源窄S拉钩协助显露胆囊，夹提胆囊底颈部，向外轻提胆囊，暴露calot三角，明确三管位置，分别结扎胆囊动脉和胆囊颈并离断[4]。电刀完全游离胆囊，辨清胆囊管与胆总管解剖关系后切断胆囊管，胆囊床电凝止血。不必缝合胆囊床和放置引流物，如解剖欠清也可采用逆行法。顺逆结合切除胆囊可减少出血并避免损伤右肝管及异常走行的副肝管，特殊的变异，在切胆囊时要灵活处理，胆囊床容易剥离、创面浅表时，用干净纱布放置手术区确认无创面渗血及胆瘘，方可关腹。术后6 h可下地活动，肠功能恢复后开始进流食，24 h后拔除引流管。

　　1.2.3 LC适应证：包括各种类型有症状的胆囊结石，如单纯性胆囊结石，急慢性胆囊结石嵌顿，胆囊萎缩并结石，充满型胆囊结石，腹部手术后的胆囊结石;有症状的慢性胆囊炎;确诊为非结石性胆囊炎引起严重临床表现;胆囊良性隆起样病变，如胆囊息肉，胆囊乳头状腺瘤，胆囊腺肌增生症，胆囊腺瘤，平滑肌瘤。LC需CO2气腹，并在全身麻醉下完成手术，对心肺功能差的患者是相对禁忌证。LC时腹壁要求3～4个孔，若不能完成手术，即需中转开腹，并且要重新更换手术器械，操作难度大，对手术器械的操作熟练程度及手术组人员组成要求较高。手术禁忌包括胆总管结石、胆总管下段梗阻、胆管结石疑有癌变和凝血机制障碍等。

　　1.2.4 LC方法：本组行LC 94例，采用气管插管全麻63例，静脉复合麻醉31例。术前置胃管，4孔法操作，手术时先用器械在腹壁上打第1个洞，放入腹腔镜的光源，照亮整个腹腔内的器官，通过腹腔镜头获取图像，观察腹腔内的情况。然后由该孔注入CO2气体，使腹腔鼓起来，腹压维持在12～15 mm Hg。在剑突下、右肋缘下打第2个、第3个孔，分别放入手术器械和牵拉器。手术中的胆囊动脉、胆囊管均采用钛夹和合成夹进行钳夹切断[5，6]。一般近端使用合成夹，远端用钛夹，随胆囊一并取出体外。术中根据Calot三角解剖关系情况选择手术方式。胆囊张力相对较低、Calot三角解剖关系尚清;或虽有颈部结石嵌顿，经减压后结石退回体部，Calot三角解剖关系仍清晰者，采用顺式切除。Calot三角区水肿明显、解剖不清，倘有颈部结石嵌顿及胆囊张力高，先预减压，吸除胆囊内积液，逆行分离胆囊术。Calot三角解剖不清、粘连紧密，勿强行分离，自壶腹部行胆囊大部切除。明确无胆囊肝总管瘘后，则以碘酒破坏残留胆囊壁黏膜。

　　1.3 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　从2组手术时间、术中出血、术后肠功能恢复时间、住院天数及住院花费情况观察，LC术中出血、术后肠功能恢复和住院天数少于MC，但手术时间、总花费高于行MC患者，见表1。

　　术后并发症，LC 1例患者因胆囊三角粘连严重，转小切口胆囊切除术;出血3例，对症治疗好转。MC出血4例，对症治疗情况好转;切口感染4例，给予抗生素治疗感染抑制。2组术中均无胆管损伤及围手术期死亡。

　　表1 2组临床效果比较(略)

　　注：与LC组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　胆囊切除手术是一个富于潜在危险的手术，在以手术人员高度责任心基础上，还要认真考察患者临床情况，仔细研究患者病情，严格依据适应证标准制定个性化手术方案，合理选择患者[7]。微创手术临床上比例日益增多，MC和LC临床采用均有严格的适应证。MC手术视野狭小，仅供手术者1人直视，有时须凭感觉操作，手术时间比较恒定，约30～40 min，术后疼痛较明显，肠道功能恢复较慢，住院时间相对较长，美容效果亦佳，花费时间较少。LC视野广泛，手术之间30～80 min，遇到粘连严重或解剖变异者操作须延时，术后肠道功能恢复快，住院时间短，伤口美观，但设备要求高，术者须有丰富的开腹手术经验和内镜操作训练，手术花费相对高。手术基本采用顺逆结合切除胆囊。其优点有效防止胆囊内结石挤入胆总管;防止误扎、误伤肝、胆总管及变异血管;减少出血，手术视野清晰。胆囊床的剥离要边剥离边烧灼，电凝强度过小则烧灼不充分，过大则易损伤肝组织，剥离过程中，一次切割组织不能过多，不能辨认其中血管及胆管等。以往常规手术易出现胆囊床出血，如迷走胆囊动脉出血、肝实质损伤出血、以及calot三角已经解剖并切断胆囊动脉后仍存在的由肝右动脉出发的以外胆囊动脉分支。顺逆切除要灵活，切忌在胆囊三角区域解剖。手术切口以右上腹腹直肌旁直切口为主，减少对肌肉的损伤，提倡小切口，以弥补开腹手术与LC切口大之不足[8]。2组手术方式疗效对比，MC手术时间短，出血量少，腹腔干扰轻，术后胃肠功能恢复快，费用低，适合合并高危因素的心肺疾病患者，而且视野更为直视下进行，可随时把握和及时处理术中出现的问题。LC腹部有3～4个小孔，愈合后瘢痕不明显，基本不影响腹部美观，而MC右肋边缘下仍留有3～5 cm瘢痕，对腹壁的美观仍有影响。2种术式均要求手术操作轻柔娴熟，就解剖关系彻底明确，基本功扎实熟练，肌松及麻醉效果要好，暴露视野充分，配合娴熟，有效减少术中出血、简化手术过程、缩短手术时间、避免胆道损伤。满意的麻醉，充分的暴露，熟练的操作方法是胆囊切除术的3大环节。

　　【参考文献】

　　1 翟洪涛，阚永丰，刘鹏，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术的临床应用.河北医药，2007，29：458460.

　　2 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.570573.

　　3 McMahon AJ,Russell IT,Baxter JN,et al.Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy：a randomised trial.Lancet,1994,343:135138.

　　4 潘乃梁，吕益中.小切口电钩法切除胆囊483例分析.中国实用外科杂志，2003，23：497.

　　5 郑志敏，张国栓，雅键.腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防对策.河北医药，2006，28：370371.

　　6 黄洁夫主编.腹部外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.1329.

　　7 顾建伟，郭吕，朱景元，等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并发急性胆囊炎疗效分析.中国全科医学，2006，9：18881889.

　　8 郑民华.微创外科的发展和发展趋势.中国实用外科杂志，2002，22：1617.