腹腔镜辅助中低位直肠癌手术治疗的体会

　　作者：鲁宏艺,孙跃明　　作者单位：239001 安徽省滁州市第二人民医院普外科

　　【摘要】目的 探讨腹腔镜辅助治疗中低位直肠癌的安全性与可行性。方法 回顾分析20例中低位直肠癌患者腹腔镜手术的临床资料。结果 20例成功施行了腹腔镜手术,保肛率85.0%(17/20),局部复发率5%(1/20),均至少保留了一侧盆腔自主神经,无严重并发症发生。结论 遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)原则施行保留自主神经的腹腔镜手术可提高疗效及保肛率。

　　【关键词】 中低位直肠癌;全直肠系膜切除;保肛;腹腔镜术

　　The experience of laparoscope-assisted surgical treatment on mid-low rectal cancer　　Lu Hongyi, Sun Yaoming　　Department of General Surgery, Chuzhou No. znd peole's Hospital,Anhui,515001,Chna

　　Abstract　Objective To study the feasibility and safety of laparoscope-assisted surgical treatment on mid-low rectal cancer. Methods The clinical data of 20 cases of laparoscope-assisted surgical treatment on mid-low rectal cancer were analyzed retrospectively. Results Fifty cases were successfully performed with laparoscope-assisted operation. The anus preservation rate was 85.0%(17/20).The local recurrence rate was 5%(1/20).One side pelvic autonomic nerves were preserved in all cases at least. No severe complications occurred. Conclusion Laparoscope-assisted operation that preserves pelvic autonomic nerve according to the principle of total mesorectal excision(TME) can improve the effect and rate of anus preservation.

　　Key words Mid-lowrectal cancer; Total mesorectal excision; Anus preservation; Laparoscopy

　　尽管腹腔镜手术治疗直肠癌仍有争议,但研究及临床实践证明其治疗是安全、可行的[1]。中低位直肠癌占直肠癌的70%～80%,随着患者对术后生活质量要求的提高,保肛问题已成为临床治疗考虑的重点。通过腹腔镜的放大作用,可更加清晰的显示局部解剖,利用超声刀在盆筋膜脏壁层间的锐性分离,能更加准确的切除肿瘤及直肠系膜,腹腔镜手术在中低位直肠癌手术及提高保肛率方面有着更多的优越性。直肠全系膜切除(total mesorectal excision, TME) 概念的提出已有20多年。应用TME手术原则治疗中低位直肠癌可明显降低术后局部复发率, 提高长期治愈率。我们在2005年3月至2007年3月间, 行腹腔镜 TME 治疗中低位直肠癌20例患者, 取得较好疗效, 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组共20例, 男性19例, 女性11例;年龄24～85( 54.6±13.8) 岁。术前均经电子结肠镜检查及病理证实为直肠癌。4例既往有腹部手术史。肿瘤距肛缘 1.5～10( 5.32±2.45) cm; 其中肿瘤距肛缘 7 cm 以下16例者中, 行超低 位 Dixon 手 术8例 , Parks 手 术1例 , Miles 手 术 7例; 肿瘤距肛缘 7～10 cm 的4例均行低位 Dixon 手术。

　　1.2 手术方法 遵循 TME 原则, 并尽可能保留肛门括约肌功能。采用气管插管麻醉, 静吸复合全身麻醉。取头低足高截石位。CO2气腹压力维持在12～15 mmHg, 腹腔镜采用30 度镜。常规用 10 mm 超声刀, 备线性切割吻合器及圆形吻合器。常规采用脐部、左右麦氏点及右侧腹 4 个戳孔, 必要时加左侧腹戳孔。手术步骤:①腹腔镜 Dixon 手术: 用超声刀分离乙状结肠、直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动静脉, 清扫肠系膜下动静脉根部淋巴结, 并在其根部用钛夹或线性切割吻合器断离肠系膜下动静脉, 注意保护两侧输尿管。在骶骨胛水平用超声刀向下分离出骶前间隙, 保护好下腹下神经。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离, 过尾骨尖达肛门。打开腹膜返折, 在腹膜返折水平下, 沿直肠前方的腹会阴筋膜, 向下游离, 将直肠前壁与精囊腺分离( 女性在直肠阴道间隙进行分离) 。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间, 用超声刀锐性分离, 切断两侧直肠侧韧带,直达肛提肌平面。完整暴露和切除远端直肠系膜, 直肠远端预切部应见纵肌层“裸化", 对低位较大癌肿宜采用肛内指引法“肠管裸化", 在肿瘤下缘 2～5 cm 处用 Endo-GIA 切断肠管。左下腹作 4～5 cm 长切口, 用塑料套保护好切口,将带肿瘤的近端乙直肠拉出腹腔外, 于肿瘤上缘 10～15cm 处切除肠管, 移去标本。将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内, 荷包缝合, 回纳肠段, 关闭腹壁切口, 重新建立气腹, 残留直肠内用生理盐水加碘氟灌洗, 经肛门送入管状吻合器, 完成结肠直肠端端吻合。②腹腔镜Parks 手术: 腹部手术步骤同上, 结直肠游离后, 经肛门将直肠外翻拖出, 直视下于肿瘤下缘 2 cm 处切断肠管, 用手工方法行乙状结肠肛管吻合。③腹腔镜 Miles 手术: 腹部手术步骤同上, 并按传统手术方法在左下腹造口, 会阴部的手术同传统开腹手术。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 本组1例因肿瘤较大且侵及一侧盆壁中转开腹。余均在腹腔镜辅助下完成手术,Dixon术12例,Miles术7例, Parks 手 术1例，术中出血50～250ml，术后均于48h内恢复胃肠功能,停用胃肠减压及肛管,进无渣饮食,术后除1例合并前列腺肥大于72h内拔除尿管外,均无排尿困难发生。术后5～7d拔除腹腔引流管。术后病理淋巴结清扫数平均13个。

　　2.2 随访 随访6～24个月,1例Dixon术者于术后14个月吻合口局部复发,为C期患者,开腹行Miles手术。1例术后8个月出现肝肺转移。左下腹切口感染1例,治疗后好转。16例患者术后行4～6个疗程化疗。无切口种植转移。

　　3 讨论

　　因中低位直肠癌解剖位置较深,尤其男性肥胖患者,骨盆窄小,开腹手术操作困难,易致损伤,由于腔镜的放大效果,解剖层次更加清晰,可避免损伤邻近器官、重要血管,且能更准确的保留自主神经[2]。肿瘤位于齿线上2cm的患者原则上均可行保肛手术,有人认为[3],肿瘤位于齿线上1cm的T1～2期患者和肿瘤位于齿线上2cm的T3～4患者接受保肛手术都是符合肿瘤学安全性原则的。TME手术现已成为中低位直肠癌根治术的金标准,主要用于无远处转移的直肠中下部T1～3期直肠癌,且癌肿未侵出盆筋膜脏层者[3]。肿瘤局部复发影响保肛效果及5年生存率,这主要与肿瘤分期有关,但术中肿瘤切缘及直肠系膜切除范围亦影响复发率。虽然研究表明直肠肿瘤沿肠壁向远处播散超过1cm者少于10%,但距肿瘤下缘2cm的切缘才是安全的[3]。本组1例术中下切缘不足2cm(术后病理证实直肠系膜内已有淋巴转移),致吻合口肿瘤复发,后改行Miles手术。保肛手术不仅要保留肛门括约肌,保留盆腔自主神经也同样重要。文献报道[4],在根治的基础上保留自主神经,不增加局部复发率,还能更好的保留泌尿生殖功能,提高术后生活质量。本组术中至少保留了一侧的盆腔自主神经,无一例发生排尿困难。故中低位直肠癌的保肛须遵循TME原则,并尽可能保留自主神经,才能有效降低局部复发率,保证治疗效果。虽然未完全证实CO2气腹对腹腔镜直肠癌术中腹腔转移、戳孔种植的影响,但遵守无瘤原则,控制气腹压力(<15mmHg),术后辅助化疗和免疫治疗,可降低其发生率[5],本组未发现切口种植,效果满意。老年患者身体各器官功能下降,合并症多,风险大,但腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、胃肠道功能恢复快[6],全身炎症反应轻[7],能较好的保留自身免疫功能[8],在很大程度上缓解了手术对患者的影响。

　　腹腔镜手术是高技术、高难度、相对高成本的手术,术者不仅要具备丰富的开腹手术经验,而且要有熟练的腹腔镜操作技术,熟悉局部解剖,以避免损伤邻近脏器和血管神经。初学者需在上级医师的帮助和指导下完成手术。并发症的发生、设备条件的限制、患者对治疗费用的承受能力等都会影响此手的开展。术前完善的检查、选择合适的病例可减少中转开腹率[9]。我们认为:若肿瘤直径>6cm,或已侵及盆壁、骶前,术前指诊已明显固定者,不适于腹腔镜手术。肿瘤位置越低操作空间越窄小,应尽量切除远端直肠壁周围的脂肪组织,以利远端闭合,可由助手用肛门指诊引导,避免损伤肠壁。处理肠系膜下血管时应先用钛夹夹闭近端,再用超声刀离断,可更加安全[10]。近段结肠离断后应观察断缘血运情况,避免张力及过多损伤边缘血管,影响吻合口愈合。

　　综上所述，腹腔镜TME治疗中低位直肠癌在保肛手术中的优势：①利用30度镜能更好地暴露盆腔狭小的空间和放大局部解剖结构, 易于进行骶前和盆腔侧壁的分离, 对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。②由于良好的暴露和超声止血刀的应用, 便于直视下组织分离, 从而使直肠远端分离达盆腔深部近提肛肌水平, 能更充分提拉直肠并离断, 提高低位直肠癌保肛的可能性。本组保肛率为85.0%(17/20)。③对盆筋膜脏壁两层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确, 利用超声刀的切割和止血效果, 能以锐性解剖和极少的出血, 沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜, 更符合TME 原则。

　　【参考文献】

　　[1] 周皎琳,邱辉忠.腹腔镜结直肠癌切除术的长期疗效及临床意义[J].癌症进展杂志,2005,3(6):571-574

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　　[7] 毛志海,陈海珍,李健文,等.腹腔镜和开腹手术的炎性反应比较[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(4):297-300

　　[8] 李海志.腹腔镜结直肠肿瘤切除术对机体免疫影响的研究进展[J].医师进修杂志(外科版),2004,27(7):53-55

　　[9] 李国新,闫鸿涛,余江,等.腹腔镜结直肠癌手术中转开腹原因分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):881-882

　　[10] 杜燕夫.腹腔镜直肠癌手术中直肠全系膜切除应注意的问题[J].外科理论与实践,2006,11(5):375-376