胆道手术十二指肠损伤的防范及处理
发表时间：2012-08-03 浏览次数：671次
作者：杨树礼,都丽 作者单位：137000 吉林白城，白城市中心医院
【关键词】 胆道手术
胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，处理十分困难，处理是否得当，直接影响病人的预后结果，本文收集三家医院共计7例胆道手术中损伤十二指肠的病例，并就其防范及处理进行探讨。
1 临床资料
胆道手术损伤十二指肠的7例病人中，3例为胆总管结石行胆囊切除胆总管探查T管引流，2例为胆囊结石并黄疸行胆总管探查术，2例为急性化脓性坏死性胆囊炎行胆囊切除术。男3例，女4例，年龄34～76岁，其中4例为用Bakers扩张器多次用力探查戳穿十二指肠后壁，3例为分离十二指肠与胆囊炎性粘连及邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。7例病例中均行肠修补造瘘，其中1例修补后并行肝总管空肠Ronx-Y吻合，术后十二指肠及腹腔充分引流，1例修补漏口肠腔内置引流管，肝下间隙及腹腔引流空肠造瘘，70天后拔管痊愈。所有病例经积极治疗后住院最短15天，最长70天均痊愈出院。
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的防范 (1)重视胆道原发病变对十二指肠的影响，严重的胆道病变常累及邻近的十二指肠，解剖分离粘连或术者只专注于胆道病变而忽视了十二指肠也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能。(2)合理、灵活的应用胆道探查器械，用Baker探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时勿用力过猛，避免为追求“脱空感”而用暴力。笔者体会，对胆道下段的探查应采取综合的方法，怀疑胆道下段有病变而探查困难者，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经“T”型管造影，有条件最好用胆道镜探查。(3)合理选用十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤其是急诊手术时，因病人病情较急，无法做充分的术前准备，一旦发生十二指肠损伤风险很大，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。
2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理 (1)对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位做不同的处理，小而规则的前壁损伤仅修补即可，广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精心修补，必要时可行毕Ⅱ式胃大部切除术。(2)对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况做必要的处理。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合;严重损伤者必要时可预防性放置十二指肠内外引流，鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃造瘘，持续负压吸引，促进损伤处愈合;肠腔外引流。可取大口径双套管置于肝下间隙，持续负压吸引，并保持通畅。拔管时间术后15天以上，先夹闭肠腔内引流，若无渗液，1周后拔除，几天后拔腹腔引流管。
对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医生在手术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延病程，加重病人的经济负担，有甚者可造成医疗纠纷，而合理、灵活地选择恰当的处理方法是治疗成功的关键。
