颅内蛛网膜囊肿的手术治疗

　　作者：张富生,王银霞　　作者单位：汾阳医院，山西 汾阳 032200

　　【摘要】目的：探讨颅内蛛网膜囊肿手术治疗的指征及疗效。方法：回顾性分析42 例颅内蛛网膜囊肿治疗病例，其中囊肿切除并脑池开放术14 例，囊肿分流术17 例，11 例未手术者临床随访观察。结果：患者手术过程均较顺利，大部分手术治疗者获得良好疗效，癫痫能得到控制或减少发作次数。开颅手术组中，93%的患者囊肿体积明显缩小或消失，囊肿消失率为36%;分流手术组中，88%的患者囊肿体积明显缩小或消失，囊肿消失率为23%。结论：对颅内蛛网膜囊肿应积极手术治疗。囊肿切除并脑池开放术和囊肿分流术均在颅内蛛网膜囊肿患者症状改善方面有着良好的效果。囊肿分流术是首选的外科方法。

　　【关键词】 颅内蛛网膜囊肿;囊肿切除术;囊肿腹腔分流术

　　2001年2月—2009年5月收治蛛网膜囊肿病例共42 例，手术治疗31 例，保守治疗11 例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共42 例，其中男23 例，女19 例。年龄3～71 岁，病程7 d～5年。42 例患者中有外伤史者3 例。

　　1.2 临床表现

　　存在头痛症状者15 例;有癫痫发作史者16 例，其中大发作10 例，运动性发作2 例，失神发作4 例;颅骨局灶性隆起1 例;视力下降2 例;行走不稳1 例;肢体轻瘫1 例;另有6 例体检或轻微头部外伤后偶然发现，无明显临床症状。

　　1.3 影像学检查

　　所有患者均行CT或MR检查。CT平扫显示囊肿呈均匀一致低密度区，与脑脊液密度相同，囊肿边界清晰，增强后囊肿壁无明显强化，部分伴病灶处颅骨隆起、骨质变薄。MR检查显示囊肿均为长T1、长T2与脑脊液信号一致且边界清楚的占位性病变，周围脑组织无水肿，亦无增强效应。蛛网膜囊肿位于颞部25 例，其中左侧18 例，右侧7 例;枕大池、小脑表面12 例;右额部3 例;右顶枕部2 例。囊肿最大径为3～12 cm，平均(5.59±1.65) cm。影像学检查发现1 例左颞蛛网膜囊肿合并脑积水，1 例枕大池蛛网膜囊肿伴有脊髓空洞。

　　1.4 方法

　　囊肿切除并脑池开放术14 例：术中常规开颅，显微镜下尽可能多地切除外侧囊肿壁，如囊肿壁与血管等重要结构粘连不甚紧密则争取全切囊肿，同时尽可能广泛地打通囊腔与周围脑池或脑室之间的交通。囊肿腹腔分流术17 例：采用中压分流管，囊肿端置入深度约为囊肿直径的一半，经皮下于剑突下进入腹腔。11 例未手术临床随访观察。

　　2 结 果

　　手术过程均较顺利，术后未出现导致患者死亡、致残的严重并发症。56%(9/16)癫痫得到控制，31%(5/16)发作次数减少，12%(2/16)无效。开颅手术组中，93%(13/14)的患者囊肿体积明显缩小或消失，囊肿消失率为36%(5/14);分流手术组中，88%(15/17)的患者囊肿体积明显缩小或消失，囊肿消失率为24%(4/17)。

　　3 讨 论

　　颅内蛛网膜囊肿约占颅内占位病变的1%[1]。可以发生在脑的各个部位，多位于中颅凹，且男性多于女性，男性患者中病灶位于左侧者明显多于右侧[2]。本组病例与之相符。

　　有症状的颅内蛛网膜囊肿应争取早手术，大家意见一致，但对无症状的蛛网膜囊肿是否手术，仍有分歧。多数学者认为无症状蛛网膜囊肿可不手术，认为有些囊肿可以自然消失，有些囊肿在受到外伤后消失[3]，而且手术治疗并非都有效，易复发且手术风险不可避免。但有学者[4]反对保守治疗，认为会导致无法预料的囊肿扩大或者囊腔出血甚至死亡，主张积极手术治疗。我们对症状较轻或无症状的17 例颅内蛛网膜囊肿观察随访6个月～3年，复查头颅CT囊肿无进行性增大，但无1 例自然消失。有2 例无诱因出现进行性头痛，不得不手术治疗，1 例出现了癫痫发作，手术后抽搐缓解，3 例轻度头外伤后有1 例囊内出血，急诊手术后挽救了生命，2 例诱发头痛也进行了手术。我们发现这6 例都有一个共同点，即使在无症状期CT也显示有明显脑受压征。所以我们主张积极手术治疗，改善脑缺血状态，特别对脑受压明显者，避免症状加重和外伤时出现意外，如为小儿病例有利于脑组织发育。对于不愿手术者采取保守治疗，但必须严密观察，定期复查头颅CT，一旦出现手术指征，积极手术。

　　对于颅内蛛网膜囊肿合并癫痫是否需要手术治疗，目前学术界有两种意见：其一认为囊肿引起局部压迫，使颞叶萎缩，把囊肿的形成看成是引起癫痫的病因，故建议立即手术切除;另一种意见认为由于颞叶先天缺损，使局部积液形成囊肿，把囊肿的存在当作是结果，与癫痫无关，不主张切除。我们发现合并癫痫者非手术治疗无1 例癫痫消失，而16 例手术后癫痫消失或减少者达88%。所以我们认为颅内蛛网膜囊肿继发癫痫一经证实应手术治疗。

　　手术解除囊肿对脑组织的占位压迫，是治疗颅内蛛网膜囊肿的根本目的。本组行囊肿切除并脑池开放术14 例，囊肿腹腔分流术17 例，体积缩小或消失率二者比较无统计学意义，均能达到手术目的。从理论上讲，囊壁切除是最理想的手术方法，但由于位置深在、囊壁与正常的神经结构严密粘连，很少能全切囊壁，常因肿瘤囊壁切除较少而出现囊肿复发[5]。IAC术后可能造成脑组织移位，使脑组织受到不对称牵拉引起患者术后剧烈头痛、高热及癫痫[6]。本组有3 例因开颅手术创伤及炎性反应致脑组织急剧肿胀发生严重脑水肿，出现颅内压增高征象。有1 例术后癫痫大发作，脑水肿高峰过后才未再发作。4 例术后硬膜下积液，保守治疗后吸收。囊肿腹腔分流术操作简单，符合现代微创，对脑的影响最小。本组无术后癫痫、颅高压危象、硬膜下积液、脑脊液漏发生。4 例术后1周内出现一过性头痛，估计与过度分流有关。减少活动、多卧床休息后缓解。患者需终身带管是其不利一面，但年龄较大特别是合并器质性心脏病和糖尿病者不宜开颅手术，分流术颇具优势。

　　【参考文献】

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　　[4]Sunami K，Saeki N，Sunada S，et al.Slitventricle syndrome aftercystperitonealshunting fortemporalarachnoid cystin childrena clinicalentity difficultto detecton neuroimaging study[J].Brain Dev，2002(24)：776779.〖1〗

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