国内肛瘘治疗近况

　　作者：谢祖俭　　作者单位：安徽中医药高等专科学校附属中医医院，安徽 芜湖 241000

　　【关键词】 肛瘘;直肠环;手术治疗

　　肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通的管道。一般具有外口、条索状管道、内口等临床特征。传统治疗方法以挂线或手术切开治疗。但是肛瘘有单纯、复杂，高位和低位之分，所以治疗方法有所不同。近年来，医务工作者为保全肛门括约肌及耻骨直肠肌的功能，减少正常组织的损伤，避免后遗症的发生，对手术方法做了不断的改进，现综述如下。

　　1 低位单纯肛瘘

　　1.1 切开引流 是大多数肛瘘人群的首选治疗方法。术者用探针由外口探入内口后沿探针将管道用手术刀或电刀切开，清除瘘管基底的肉芽及腐败组织，放置引流，促进伤口愈合。

　　过石胜[1]用CO2激光将瘘管切开引流治疗300例，治愈率100%。金伟森等[2]对皮下瘘及黏膜下瘘采用切开引流术。

　　1.2 切除缝合 自瘘管外口至内口将瘘管管壁全部切除，再将创面全层缝合。此法适合外口、管道、内口清晰的单纯性肛瘘。具有保护肛门括约肌功能、减少肛门缺损及瘢痕形成、缩短疗程、减轻疼痛等优点。但是容易感染，导致手术失败，延期愈合。

　　朱镇宇等[3]在外口以探针为中心作一梭形口，用缝针将梭形切口近探侧的组织缝扎固定于探针上，从外口锐性潜行分离探针周围的瘘管组织(不切开皮肤)至内口处，间断缝闭管道至肛管处开口，从外口置入一乳胶片引流条。122例患者治愈率(96.8%)，愈合时间在11 d～ 16 d(平均13 d)。赵浩翔[4]以探针为引导切开皮肤、皮下组织直至管壁，再围绕瘘管壁剥离切除。缝合时从肛内黏膜创面开始，用4—0铬制肠线先由内口部分黏膜创面边缘下针向外作U形间断缝合至肛缘，肛门缘外的切口用1号丝线作外翻褥式缝合。一期愈合248例，延期愈合8例，全部治愈。贾小强[5]沿探针潜行剥离管壁至贴近内口处，用4号丝线结扎分离瘘管根部。向肛内方向抽提探针，当探针尾部球头抽至扎线处受阻时将球头远端瘘管切断去除，继续向肛内抽提探针，将探针尾端球头及包绕之内口组织抽提超出肛管内侧壁平面，以弯钳钳夹提起内口及周围组织由基地部贯穿缝扎后切除，分层缝闭切口。治疗34例，一期愈合31例。任志华等[6]切除整条瘘管后，在深部留下空隙处作一荷包缝合，再由深至浅3层缝合组织，内口行“8 ”字缝扎，置一条乳胶片引流。25例术后无一例出血，无感染，近期未见肛瘘复发。

　　1.3 切开半缝合 术者将瘘管切开，清除肉芽及腐败组织后，将切口作部分缝合，以期缩小创面，缩短疗程，提高一次手术成功率，扬切开和缝合之长，避切开和全层缝合之短。

　　谢祖俭[7]将瘘管切开后分别将切口两侧皮肤与切口基底部瘘管壁边缘作间断缝合，组织损伤少，括约肌回缩范围小，创面缺损不大，中心借助管壁作为引流通道，使引流通畅，可避免缝合伤口的感染，也可避免切口假愈合，手术成功率高，切口愈合快。治疗46例，全部1次手术治愈。倪士昌等[8]将瘘管切开后，肛缘内创面缝合3/5层，中部创面缝合1/2层，远端创面缝合2/5层，使缝合后创面呈内高外低的坡度，肛外创面比肛内创面低而大，引流通畅。治疗58例均一次治愈，提高了1次手术治愈率。

　　2 低位复杂性肛瘘

　　2.1 挂线疗法 挂线疗法是将瘘管外口与内口之间的主管道及支管道用橡皮筋或丝线贯穿，或扎紧或松弛引流，利用线张力将瘘管慢性勒开或引流清除腐败组织，促进新鲜肉芽生长，治愈瘘管，可减少手术切开形成的瘢痕。

　　刘怀朴等[9]用分段挂线法治疗肛瘘。将主管和支管探清后，逐一挂线。支管长于5 cm者中途开窗，分段挂线。当纵行瘘管与横行瘘管成“井”形或“△”形交叉时，横行瘘管挂“浮线”，只作引流，不紧线，皮下注射亚甲蓝封闭。术后12 d～ 15 d 线结脱落，创面于1 个月左右愈合。患者疼痛轻微，无一例出现并发症及后遗症。周立青等[10]用开窗搔刮挂线术治疗。在距肛缘后方约 2 cm以外人造切口与从外口探入的探针相交，扩大相交创口，再用探针从人造切口探向内口并引出，带出橡皮筋，切开紧线部位的皮肤，拉紧橡皮筋用7号丝线结扎;再将外口扩创，用刮匙搔刮支管管壁，油纱条引流。瘘管弯长者，可循探针在瘘道中部作1 cm～ 2 cm数个弧形切口开窗。治疗43例均一次性治愈。平均治疗26 d，无复发。

　　2.2 主管切开、支管旷置引流 是将内口至相对应肛缘之间的瘘管(即主管)切开，将主管切口与外口之间的管道破坏后，放置引流，不切除皮桥，可减少组织损伤，缩短疗程。

　　刘天亮[11]将主管道切开，支管拖线(将6股至8股粗丝线穿入支管，两端打结不收紧，作为引流和上药捻使用)。刘东保等[12]在与内口对应的肛缘作转移外口，并切开与内口之间的瘘管，支管搔刮，皮桥下放置引流条。梁俊金等[13]用锐匙搔扒支管壁，术后用脱毒生肌散纸捻换药引流。孙德礼[14]将支管一期切除缝合。治疗30例，一次性治愈29例，治愈率96.7%。

　　2.3 主管和支管切除缝合 将主管道和支管道均潜行剥离切除，再缝合切口。目的同单纯性肛瘘切除缝合一样。杨珍宝等[15]采用了主管道完整剥离后合并内口一起切除，基底部缝合的方法。对于主管道以探针为标志在离外口约0.5 cm作一“V ”字形的切口将外口周围组织切开，沿探针进行剥离，分支用组织钳夹住后作钝性剥离直至尽头，基底呈“V”形缝合，括约肌切断处用“3/0”铬制肠线作“8”字形对端缝合。随访172例，一次性手术治愈169例，二次手术治愈3例。

　　3 高位单纯性肛瘘

　　3.1 低切高挂术 是将直肠环以下的瘘管全部切开，直肠环以上的瘘管用橡皮筋或丝线连同直肠环贯穿结扎或虚挂引流。

　　3.1.1 低切切开、高挂结扎术 它是利用药线、丝线或橡皮线使结扎处的组织由于血运障碍而逐渐发生压迫性坏死，使整个瘘管变成开放性的创面，是一种肛瘘的慢性切开术，它具有保持肛门直肠环的功能，使直肠环边勒断边粘连，可避免一次性切断直肠环导致肛门失禁的危险，是治疗高位肛瘘的常用方法。

　　陈兴长[16]用此法治疗46例，痊愈45例，未愈1例，治愈时间平均25.2 d。无一例发生肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症。

　　3.1.2 低切切开、高位虚挂引流术 是将直肠环以下的瘘管全部切开，直肠环以上的瘘管用橡皮筋或丝线连同直肠环贯穿结扎(松扎)，起引流、异物刺激作用，待新鲜肉芽生长后，拆除虚挂引流线，不勒断肛管直肠环，起到保护直肠环的作用。既可解除紧线疼痛之苦，又可避免不全性肛门失禁或锁眼畸形。

　　钱海华等[17]将直肠环部及开窗截断的支管均用橡皮筋虚挂引流(橡皮筋呈松弛状态)，待橡皮筋所在间隙已基本闭合时拆除。51例术后切口均痊愈，随访1 a无复发，肛门功能无明显异常。

　　3.2 瘘管切除开放、内口缝合术 瘘管潜行剥离切除，内口缝合是一种保护括约肌术式。

　　刘征云[18]以外口为中心用剪刀沿着瘘管管壁向内口方向作隧道式锐性分离，到达括约肌后，沿瘘管走向切开皮肤及皮下组织至内口处( 不切断括约肌)，在内口处分离瘘管通过括约肌的部分，使瘘管游离贯通，经肛把瘘管全部拉入肛内，于肛内距内口0.5 cm处切除内口黏膜及炎性瘢痕组织和整条瘘管。向上分离内口创面边缘的直肠黏膜及部分直肠壁，使之形成黏膜瓣，在无张力的情况下，把黏膜瓣拉下用2—0可吸收缝线全层间断缝合在暴露的括约肌上。缝合时，缝针必须通过瘘管移去后造成的缺损处，从而达到修补括约肌深部的缺损。38例均一次手术治愈，治愈率100%，无肛门失禁、变形、狭窄等并发症和后遗症，伤口愈合时间12 d～ 33 d( 平均20 d)。随访0.5 a～ 1 a未见复发。

　　4 高位复杂性肛瘘

　　4.1 低位切开、高位钳夹 贾贺宽等[19]是将直肠环以下瘘管(包括支管)全部切开，直肠环及以上部分用血管钳夹紧放置3 d，钳夹部分坏死分离后，创面敞开。治疗28例中，一次治愈26例，治愈率为 93%。无一例发生术后局部出血及肛门畸形、狭窄等并发症。

　　4.2 低切高挂、支管旷置引流 陈薇薇[20]将主管低位切开高位挂线，支管截断潜行剥离切除，隧道引流治疗34例全部治愈。疗程15 d～ 46 d，平均 28 d。术后随访0.5 a～ 2 a，均无复发，无肛门失禁、肛门畸形等后遗症。周小娜等[21]将主管低位切开高位挂线，支管引入脱腐药线，既可脱管也可引流，管壁脱尽后，去除药线，支管用棉垫加压闭合。治疗69例，痊愈67例，随访1年以上，肛门功能良好，无狭窄、无缺损、无变形。王传华等[22]在与内口相对应的肛缘外1.5 cm至齿线部作开窗切口，切口至内口直肠环部用橡皮筋挂线结扎，支管外口开窗扩创，凡士林纱条引流。治疗180例，全部治愈。平均愈合时间20 d。术后2例肛门液体失禁，3个月恢复正常。

　　4.3 切除缝合 张思奋等[23]沿外口作椭圆形切口，牵拉此处剥离切除全部瘘管及支管，剥离过程中注意分离保留肛门括约肌，剥至内口处时连同内口及周围瘢痕组织一并切除。内口处全层用00可吸收缝线关闭缝合，近内口的主管创面开放引流，支管创面及远离肛缘的主管创面予以一期缝合。治疗46例，一期治愈45例，复发1例经二次手术后治愈。随访6个月～ 2 a无肛门失禁及肛门狭窄，平均住院时间(16.2～ 12.74) d。

　　4.4 低位切开、高位扩创、对口引流 金德龙[24]将肛瘘低位切开，支管外口扩大旷置，管道搔刮对口引流，对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿线上方的肌间管道则用中弯钳钝性分离扩创、搔刮，最后用上1/3段带有侧孔的乳胶管置入管腔的顶部引流。治疗56例均获一次性治愈，疗程26 d～ 43 d。随访2 a患者无复发、无肛门变形、狭窄等后遗症。邢俊亭[25]则采用低位切开大切口引流治疗高位复杂性肛瘘。齿线0.5 cm以下的瘘管切开，外括约肌深部及肛提肌大幅度分离直至管道深部，并部分切开扩创。治疗155例，6例复发，治愈率为96%。

　　5 直肠阴道瘘

　　是直肠与阴道之间的病理性管道。既有先天发育不良，又有后天因素造成。多数采用经阴道修补术治疗。

　　赵嵘等[26]采用经阴道修补术。在阴道内沿瘘管周围0.5 cm作圆形切口沿瘘管剔除瘘管组织，达直肠黏膜下层处切断，然后分两层缝合修补。一种是两层分别间断缝合;一种是两层方向相反连续缝合。治疗24例，一期愈合22例，1例未愈。姜国丹等[27]经阴道修补术作三层缝合。第一层是用可吸收线连续外翻缝合直肠黏膜;第二层用20线间断缝合，紧缩直肠前壁周围组织及肛门括约肌;第三层再用可吸收线连续外翻缝合阴道黏膜。治疗12例，创口一期愈合。

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