乳腺癌改良根治术42例临床分析

　　作者：李勇,任明辉　　作者单位：安徽省灵璧县人民医院外科，234200

　　【摘要】目的总结Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的外科治疗经验。 方法 42例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者均行改良根治术及FAC方案化疗，部分患者加放射治疗或内分泌治疗。 结果 死亡2例，皮瓣下积液6例，部分皮瓣或皮缘坏死2例，5年生存率92.9%，10例患者半年后出现胸肌萎缩及上肢功能障碍。 结论 采用改良根治术治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，应对胸大肌血液供应血管及支配其运动的神经加强保护，以提高病人术后生存质量。

　　【关键词】 乳腺肿瘤;改良根治术;外科手术

　　手术切除是治疗乳腺癌的最基本方法，其手术方法意见不一，传统的根治术由于破坏性大，现已很少使用。改良根治术(保留胸大、小肌，即Auchinloss手术)是目前治疗可手术期乳腺癌的主要手段，可取得同样的远期效果，且术后并发症少，费用低，患者生活质量提高。我们1998年1月～2005年12月对我院普外科收治的42例乳腺癌患者行改良根治术，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组42例，均为女性，年龄29～76岁，平均48岁。均为单侧，其中左侧23例，右侧19例。肿瘤位于外上象限24例，外下象限7例，中央区8例，内上象限3例。肿瘤长径0.5～4.5cm不等，其中T 1 12例，T 2 30例。腋窝淋巴结N 0 34例，N 1 8例。依据国际抗癌联盟(UICC)2005年分期:Ⅰ期8例、Ⅱ期34例。术前均经组织学穿刺或冰冻病理证实为乳腺癌，均行改良根治术。术后病理:浸润性导管癌29例，浸润性小叶癌7例，硬癌3例，其他类型3例;腋窝淋巴结转移9例，其中1枚淋巴结转移者5例，2枚淋巴结转移者2例，3枚淋巴结转移者2例。术后均行6个周期化学药物治疗，具体方案为FAC[5-Fu500mg/m 2 (d 1，8 )，ADM50mg/m 2 (d 1 )，CTX500mg/m 2 (d 1 )]，腋窝淋巴结阳性者加行放射治疗，放射剂量45Gy;对ER(+)或/和PR(+)者行5年的内分 泌治疗。

　　1.2 手术方法 切口以距肿瘤或伤口边缘3～4cm采用纵行(Halsted-Meyer)或横行(Stewart)切口，然后常规分离皮瓣后，将连同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜，自下而上、由内而外整块锐性分离直达胸大肌外侧缘，将胸大肌牵起，显露并清除胸大肌、淋巴组织及小肌之间脂肪(Rotter淋巴结)，保护好胸肩峰血管胸肌支和胸前神经内、外侧支，在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时，尽量向外侧牵拉以利于将淋巴脂肪组织彻底切除。行腋窝清扫时，用拉钩尽量将胸大、小肌向内上提起，显露锁骨下血管、腋血管，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴、脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除。若清扫该区域淋巴结有困难时，可锐性游离胸大肌肌间沟，内至胸锁关节，外至胸大肌肱骨结节附着点，小型开胸器深入肌间沟，上、下牵开胸大肌，显露胸大、小肌间深筋膜。直视下保护胸肩峰血管胸肌支及胸前神经内、外侧分支，自胸小肌肩胛骨喙突止点根部清除胸肌间淋巴脂肪组织(Rotter淋巴结)及深筋膜，然后使用拉钩向外拉起胸小肌，彻底清扫III级淋巴脂肪组织，然后常规整体清扫I、II级淋巴结，手术过程中注意保护好胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。

　　2 结果

　　本组术后皮瓣下积液6例，经抽液、局部加压包扎后治愈，部分皮瓣边缘坏死2例，患侧上肢水肿2例，余病例切口甲级愈合;10例患者6个月后出现胸肌萎缩及上肢功能轻度障碍。对42例出院患者全部进行随访，以每位患者出院日起计算，术后随访16～96月，失访1例，随访率为97.6%，术后4年死亡2例。5年生存率为92.9%(26/28)，另14例术后尚不足5年，仅1例死于心脏疾病，1例出现腋下复发(右侧乳腺癌术后4月，同侧腋下复发，6月后出现同侧胸腔积液)，术后27个月死亡。

　　3 讨论

　　自Auchincloss术式开创以来，一直是国内外Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的经典术式。改良根治术对美观及患肢功能均有重要意义，但由于显露受限，术中神经、血管的损伤引起的胸大肌功能障碍及影响美容效果不可避免，患者术后生活质量受到较大影响[1] ，只有不损伤支配胸大肌的神经，才能保证胸大肌的功能。1993年Hena提出改良根治术的改进术式[2] ，用2个甲状腺拉钩牵开三角肌及胸大肌间沟，第三拉钩向外牵拉胸小肌以利于清扫Ⅲ级淋巴结，达到较彻底清扫效果，但是较费力，而且术野显露仍然受限，所以该法很难普及。

　　胸大肌的神经支配主要为胸前神经内、外侧支神经，其发自臂丛内、外侧束。胸外侧神经在胸小肌内侧缘穿过锁胸筋膜，分布于胸大肌。胸内侧神经于腋动、静脉间穿出，60%进入胸小肌深面分布于此肌，其穿支穿过胸小肌分布于胸大肌，40%在胸小肌外侧缘分支分别进入胸小肌和胸大肌[2] 。胸肩峰动脉与胸外侧神经通常紧密伴行。胸大肌的血液供应主要由胸肩峰动脉及胸外侧动脉提供，胸肩峰动脉平胸小肌上缘起白腋动脉，随即分为数支分布于三角肌、胸大肌、胸小肌和肩关节等处。胸外侧动脉在胸小肌深面发自腋动脉，下行至胸侧壁，分支至前锯肌、胸大肌和乳房。本组腋窝淋巴结清扫有14例通过胸大肌肌间沟入路，操作省力，显露清楚，术野较广且固定，淋巴结清扫更彻底。特别是对于胸肩峰血管及胸前神经内、外侧支周围及根部的淋巴清除，直视下既可达到高位清扫效果，又可保留胸肌、神经及保护腋血管，保护了胸壁良好外形和上肢的功能，美容、功能效果都相对较好。但本组尚有10例患者半年后出现不同程度的胸肌萎缩，笔者分析可能在常规腋淋巴结清扫过程中神经受牵拉或较小的细分支保护不当所致，应当慎重。另外，笔者认为胸大肌肌间沟入路清扫腋窝淋巴结可以扩大手术指征到临床Ⅲa期患者应用，因为这部分病例Rotter淋巴结和III级淋巴结转移率很高，进而能够达到根治术效果而又能够减少患者的胸肌萎缩、上肢功能损伤。本入路术式对于乳腺癌的确切分期是否更有说服力，由于本组样本数较少，尚需积累更多的临床资料以证实。 皮瓣下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后的两大并发症，主要是因为手术创面大、剥离范围广、创面渗血多、止血不彻底、引流不畅、皮瓣薄、张力高、加压包扎不当、高频电刀的烧灼致皮下脂肪液化、坏死等。文献报道皮瓣下积液发生率是10%～30%[3] ，本组资料为14.29%。用电刀在皮肤与浅筋膜之间游离皮瓣，术野干净清晰，既不容易破坏皮肤之毛细血管网而引起皮瓣坏死，又使皮瓣厚薄均匀，不致使皮瓣过厚而引起肿瘤复发。止血彻底，术后则渗血少，伤口适度均匀包扎，腋下引流管的有效引流消灭了腋下残腔，减少渗出，降低皮瓣张力，减少了皮瓣下积液和皮瓣坏死的发生，保证切口的良好愈合。如发生皮瓣下积液和皮瓣坏死应尽早行切口引流或清创，皮下积液、皮瓣坏死与伤口关系密切，皮下积液主要是渗血或组织间液，是细菌的良好培养基，反复抽吸、消毒不当易发生伤口感染，皮瓣坏死发生后其组织分解物较多，如不及时清创，感染易发生[4]，致住院时间延长，增加患者痛苦和经济负担，以及不能尽早地进行辅助放、化疗，引起肿瘤复发并影响预后。本组1例右侧乳腺患者术后因皮瓣下积液较多，上肢肿胀，腋下皮肤潮湿，影响放、化疗效果，于术后4个月肿瘤复发，6个月后出现同侧胸腔积液，术后27个月死亡，教训值得吸取。

　　虽然在欧美国家保乳手术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选，但国内仅少数几家大医院开展[5] 。癌残留是局部复发的重要原因，也是影响预后的不良因素。保乳手术需要较高的医疗技术和放疗设备及昂贵的治疗费用，治疗时间长，增加患者心理负担，加之基层患者受经济情况的限制，对形体美容要求不高，所以改良根治术仍是基层医院治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方法。胸大肌肌间沟入路清扫腋窝淋巴结的改良根治术保存了营养胸大肌的神经、血管，从而保障了胸大肌的外形和功能，术后还可以根据患者的实际需要行乳房重建术，照样能取得满意的美容效果。

　　【参考文献】

　　[1] 盖宝东，石卫东，张德恒，等.乳腺癌简化根治术后胸大肌运动功能障碍原因探讨[J].中国实用外科杂志，2000，20(5):279-280.

　　[2] MA Hena，YN Silk.Complete axillary1ymph node dissection [J].J Surg Oncol，1993.52(4):40-41.

　　[3] 杨昆宪，和瑞生，孙建伟.乳腺癌术后皮下积液43例报导[J].肿瘤，1999，19(4):219-221.

　　[4] Collaborative Group.Early breast cancer trialists[J].New EngiJ Med，1995，333(10):1444-1445.

　　[5] 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海:上海科学技术文献出版社，2002.128-129.