中老年嵌顿性腹股沟疝致肠坏死25例诊治体会
发表时间：2012-07-04 浏览次数：596次
作者：杨国旭 作者单位：营口港医院,辽宁 营口
【关键词】 疝气 嵌顿 坏死
腹股沟疝的发病率很高，约占人群0.5%。多数疝可以回纳，可行择期手术。中老年嵌顿性腹股沟疝在临床上较常见。其临床表现、处理方法和预后都与非嵌顿性腹股沟疝绝然不同。因此，在外科急诊中应重视中老年嵌顿性腹股沟疝的发生率和临床特点。我院自1990年4月至2007年3月间共收治了中老年嵌顿性腹股沟疝致肠坏死25例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例，男16例，女9例。平均年龄56.5岁(43岁~66岁)。患者均来自偏远农村山区。腹股沟斜疝并嵌顿16例，均男性。右侧13例，左侧3例，其中2例为疝嵌顿后肠坏死穿孔形成右腹沟浓肿。股疝9例，均为女性，右侧5例，左侧4例。病史1 a～3 a。25例腹股沟疝平均嵌顿时间为62 h(48 h～96 h)。2例误诊，另有3例疝嵌顿后强行按压，自行复位致肠坏死性穿孔。
1.2 临床表现及辅助检查
本组25例临床表现均为腹股沟韧带上方或下方疼痛性包块不能回纳(其中2例伴包块皮肤红肿发热)。继而出现急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气便等肠梗阻征象及腹膜炎体征。辅助检查为腹部透视见阶梯状液气平面。腹股沟区包块B超提示为含气包块，血常规检查为外周血象升高。
1.3 手术方式及术中所见
本组25例全部行急诊手术。麻醉方式为连续硬膜外阻滞麻醉，均取腹股沟区斜形切口约8 cm，切开皮肤及皮下组织后见疝囊壁发蓝，切开疝囊见血性渗液溢出23例，大量秽臭性液溢出2例，嵌入之肠袢已发黑坏死毫无生机，即行疝环松解术(此时应注意防止疝内坏死肠袢缩回腹腔)，提出肠袢至正常远近端，若提出困难可剪开疝囊颈部以及切断腹内斜肌腹横肌。行坏死肠段切聊肠端吻合术，冲洗疝囊后送吻合肠袢回腹腔，行疝囊高位结扎，25例均未行疝修补术。有3例强行按压复位致腹膜炎患者另行剖腹探查切口入腹行肠切除肠吻合术。
2 结果
本组25例平均住院时间为6 d～1 5d，23例切口一期愈合治愈，3例切口感染，2例肠瘘形成，2例经加强换药及营养支持治疗痊愈，1例死于感染性休克。其余随访半年恢复良好。
3 讨论
3.1 诊断
中老年嵌顿性腹股沟疝常发生于强力劳动或排便等腹内压剧增时，突然腹股沟部包块增大或进入阴囊。其临床特点为腹股沟区包块伴包块部位疼痛及阵发性腹部绞痛，伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气便等典型机械性肠梗阻表现。因此，只要通过详细询问病史，仔细全面的体格检查及辅助检查。一般都能明确诊断。由于其疝组织不像小儿那样柔软富于弹性。特别像股疝前、后、内侧均为韧带，缺乏弹性，一旦嵌顿，难以手法复位。特别是山区农村中老年患者就诊时间晚，常在出现疝绞窄等肠梗阻并发症时始来就诊，嵌闭时间长，绞窄时间长，绞窄疝发生率高。在我们收集的25例中老年嵌顿性腹股沟疝均来自农村。其就诊时间太晚(均超过48 h)是根本性的。究其就诊时间晚的原因：一是病人及家属对该病的认识不足，重视不够以致拖延;二是山区农村病人受交通及经济原因制约导致延误。本组中有2例甚至出现了腹股沟脓肿时方来就诊，虽然得到及时手术治疗，但预后较差。因此，外科医师在平常工作中应耐心细致地给每一位有腹股沟疝病史患者及家属讲解相关知识。特别是在疝嵌顿不能回纳时应立即就诊是非常必要的。需要注意的是凡是以肠梗阻收住入院的患者均应检查双侧腹股沟有无腹外疝嵌顿，以免误诊，本组中有2例误诊即属此情况。
2.2 治疗
嵌顿性腹股沟疝发生后均应紧急手术治疗，目的在于防止疝内容物因嵌闭发生绞窄坏死或切除已有绞窄坏死的肠管解除机械性肠梗阻恢复肠道的连续性。本组25例入院后均得以明确诊断。鉴于中老年患者就诊时间较晚，疝嵌顿时间长并伴有机械性肠梗阻。病情较危重，故本组25例入院后均未行手法复位，而是行充分的术前准备，尤其是有脱水和电解质紊乱者予以迅速纠正，合理使用抗生素及胃肠减压。术中正确判断嵌顿肠管的生命力是很重要的，我们的体会是打开疝囊后先松解疝环，解除梗阻，观察肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及肠系膜有无动脉搏动判断生机。若肠管已明显发黑坏死或经系膜根部封闭及热盐水热敷后仍可疑者。建议积极行肠切除为宜，宁可将生机可疑的疝内容物切除，切不可抱侥幸心理，将其送回腹腔，导致严重后果。本组25例中有19例切开疝囊嵌顿肠管已明显发黑坏死，3例可疑。均施行了肠切除肠吻合术，由于切口污染均未行疝修补术，术后3例发生切口感染。本组中2例疝嵌顿肠坏死破裂形成腹股沟脓肿仍施行了肠切除肠吻合术未行疝修补术，术后均发生切口感染及肠瘘形成，值得进一步讨论。
【参考文献】
[1] 陈淑珍,夏振龙.腹部急诊学[M].1992.11:161.
