双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术 中的应用

　　作者：马晓强,张勇　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，银川 750004; 宁夏青铜峡市人民医院，青铜峡 751600

　　【摘要】 为探讨双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用价值，回顾性比较2006年6月至2007年12月采用双吻合术加保护性回肠造口行超低位直肠癌保肛术(保护性回肠造口组)与同期未行保护性回肠造口双吻合术(未行保护性回肠造口组)吻合口漏的发生率。结果，46例未行保护性回肠造口双吻合组6例发生吻合口漏，32例行保护性回肠造口双吻合组1例发生吻合口漏。表明保护性回肠造口可降低超低位直肠癌双吻合术后吻合口漏的发生率，本法可作为超低位直肠癌保肛术的一种安全可靠的术式选择。

　　【关键词】 直肠癌 超低位前切除 双吻合术 回肠造口术

　　近年来双吻合术在低位直肠癌保肛手术中使用较多，吻合口漏是其术后主要并发症，文献报道不进行保护性造口的情况下吻合口漏的发生率为3.8%～8.3%[1]。作者回顾性总结2006年6月—2007年12月采用双吻合术加保护性回肠造口超低位直肠癌保肛术32例，并与同期未行保护性回肠造口的双吻合术46例进行比较，以探讨双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的安全性及应用价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组78例直肠癌患者行超低位前切除术，术前经肠镜检查以及病理证实为直肠腺癌，肿瘤距肛缘的距离为3.5～5.5cm，经直肠指诊、MRI或CT检查无盆腔广泛淋巴转移。其中32例患者行双吻合术加保护性回肠造口(A组)，46例双吻合术未加保护性回肠造口(B组)。两组患者年龄、性别等一般临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

　　表1 两组患者一般临床资料比较(略)

　　1.2 手术方法 手术操作两组均以全直肠系膜切除(TME)为标准术式[2]，游离乙状结肠及其系膜，常规施行肠系膜下动脉高位结扎，保留乙状结肠部分血管弓，锐性分离直肠至盆膈肌筋膜，后方切断直肠骶骨筋膜，在Denonvillier筋膜间隙分离直肠前壁，两侧切断直肠侧韧带，充分解剖游离直肠至肛提肌平面。必要时游离结肠脾曲，确保吻合口近端肠管血供及减少吻合口张力。检查肛提肌无肿瘤浸润，清除直肠远端脂肪组织，置入一次性闭合器，距肿瘤远端1～2cm处离断闭合直肠。于肿瘤近端10cm处横断乙状结肠，近端结肠置入吻合器抵钉座，荷包缝合结扎;经肛门置入管状吻合器，旋转旋钮，伸出穿刺头与近端相接，靠拢吻合器两端，判断吻合口无张力后，击发完成双吻合。于盆腔置乳胶管1～2根引流，并经肛门放置肛管减压。A组在右下腹作长约3～4cm纵行切口逐层进腹，将距回盲部15～20cm 处末端回肠拖出腹壁外，在对系膜缘将回肠横形切开1/2周，呈双腔造口，6～8周后行造口回纳。B组未行保护性回肠造口。

　　1.3 统计学方法 计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组术后恢复进食与住院时间比较(表2)

　　表2 两组术后恢复进食与住院时间比较(略)

　　与B组比较*P<0.05

　　2.2 两组吻合口漏发生率的比较(表3)

　　当患者有明显的腹部体征，结合影像学检查发现局部有明显积液，应高度怀疑吻合口漏，当引流管中或阴道内出现粪性物，可确诊为吻合口漏。32例选做保护性回肠造口(A组)，仅1例发生吻合口漏(3.1%)，经营养支持治疗与局部冲洗引流后愈合。46例未行保护性造口(B组)的患者中有6例发生吻合口漏(13%)，1例术后4d出现直肠阴道漏，1例术后吻合口出血保守治疗至第6天出现吻合口漏，2例术后一直有腹胀、发热，第7天出现引流管内流出粪性物，均行横结肠造口，其余2例经保守治疗后愈合。两组吻合口漏发生率差异有统计学意义，P<0.05。

　　3 讨论

　　近年来随着对盆腔解剖学的深入研究及吻合器的应用，低位保肛术已成为低位直肠癌患者手术的首选方式，使更多的患者免于接受“人工肛”[3]。双吻合术与手工或单吻合术相比，操作简便、快速，吻合安全可靠，因而更适合超低位前切除，但术后有一定的吻合口漏发生率。双吻合术后发生吻合口漏的原因有：(1)超低位双吻合位置深，操作困难，局部肠管张力大;(2)直肠残端线型闭合后，两侧成角，不利于随后进行的管型吻合;(3)TME作为保肛手术的一项基本原则，可降低局部复发率[4]，但为了保证肿瘤远端直肠系膜切除范围，常会影响直肠远端的血供。有文献认为直肠癌超低位双吻合术后应常规行造口[5]，但亦有部分学者怀疑常规造口会降低吻合口漏发生的有效性，并且认为需再次手术行造口回纳[6]。

　　中低位直肠癌保肛术吻合口漏的发生率国内文献报道为9.3%[7]，而国外报道低位直肠癌保肛术后吻合口漏仍高达10%～20%[8]。本组直肠癌超低位双吻合术未行保护性造口组的吻合口漏的发生率为13%，而行保护性回肠造口组仅为3.1%，明显低于未行保护性造口组，可见保护性回肠造口对于超低位双吻合术有一定的临床价值。在行保护性回肠造口的基础上，即使发生了吻合口漏，由于粪便的转流，可以通过盆腔引流冲洗及营养支持等减轻吻合口漏的症状和体征，促进吻合口漏的尽快愈合。

　　本文32例超低位双吻合术加保护性回肠造口后，患者可以早期进食，术后2～3d肠功能恢复后即可进食流质，而未行保护性回肠造口的患者一般须在术后5～7d吻合口漏危险期过后方可进食，延长了住院时间。保护性回肠造口术后6～8周行造口回纳术，32例均未发生严重并发症，平均住院时间仅为10d。而未行保护性造口者一旦发生吻合口漏将明显延长住院时间。在超低位或低位前切除术中，行横结肠造口或者末端回肠造口后，吻合口漏的发生率相差无几[9]，因横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会明显增多，手术操作较回肠造口复杂，作者更倾向于末端回肠造口。

　　综上，双吻合术加保护性回肠造口术后吻合口漏发生率明显降低，可作为超低位直肠癌保肛术的一种安全可靠的术式选择。

　　【参考文献】

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