双套袖法大鼠原位肝移植术中操作方式的改进

　　作者：姜浩力,张悦,余小舫　　作者单位：1.深圳市人民医院手显微外科，广东 深圳 518020;2.深圳市人民医院普通外科，广东 深圳 518020

　　【摘要】目的 探讨双套袖法大鼠肝移植手术操作方式的改进。方法 经腹主动脉冷灌洗获得供肝，受者肝上下腔静脉行直接缝合，肝下下腔静脉和门静脉行套管吻合，胆总管行胆管支架吻合;手术分别在双人操作和自行设计的横杆支架帮助下单人操作完成，比较2组完成的模型存活率。结果 双人操作行大鼠原位肝移植术60例，其中，稳定模型50例，稳定模型期手术存活率约94.0%，1周存活率88.0%，1月存活率82.0%;单人操作行大鼠原位肝移植120例，其中，稳定模型80例，稳定模型期手术存活率约95.0%，1周存活率86.3%，1月存活率81.3%，2组存活率无明显差别(P>0.05)。结论 在自行设计的横杆支架的协助下，单人可独立完成大鼠原位肝移植术，其效果与双人操作效果相同。

　　【关键词】 肝移植;大鼠;双套袖法

　　基金项目：深圳市科技局科研基金资助项目(编号：200405083)

　　Improved double cufftechnic of orthotopic liver transplantation in rats　　JIANG Haoli,ZHANG Yue,YU Xiaofang　　1.Department of Microsurgery,Shenzhen People′s Hospital,Shenzhen 518020,China;　　2.Department of General Surgery,Shenzhen People′s Hospital,Shenzhen 518020,China

　　Abstract: Objective To explore the improved double cufftechnic of orthotopic liver transplantation in rats.Methods liver grafts were perfused with chilled lactic acid Ringer′s solution and then isolated.The recipients′ operation were performed either by routine method(group A) or with the selfdesigned crossbar (group B).The inferior vena cava above the donated liver was sutured with the recipient′s vena cava directly while the portal vein and inferior vena cava was anastomosed with recipient respectively by using a cuff canoula.The bile common duct was anastomosed by a biliary tract prosthesis.Then survival rate were assessed.Results In 60 rats，50 stable models were established by routine methods.In 120 rats,80 stable models were established.The operating survival rate was 94.0% in goup A and 95.0% in group B.The oneweek survival rate and onemonth survival rate in group A were 88.0% and 82.0% respectively while in group B the correspond rate were 86.3% and 81.3%.There was not significant differrence between two groups(P>0.05).Conclusion With the selfdesigned crossbar the liver transplantation can be performed by single person and the survival rate are comparable with routine methods.

　　Key words: liver transplantation;rat;double cufftechnic

　　肝移植是治疗各种终末期肝病包括一些遗传性疾病如晚期肝豆状核变性的重要治疗方案，作为肝移植的基础研究，大鼠肝移植得到广泛应用，作者在kamada双套袖法[1]的基础上，应用自行设计的横杆支架，简化手术操作，单人操作行大鼠原位肝移植120例，其中，稳定模型80例，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 实验动物

　　健康成年SD大鼠240只，体质量约200～250 g，雌雄不限，受体约比供体重10～30 g，由广东省实验动物中心提供。

　　1.2 仪器

　　肝下下腔静脉、门静脉套管内径分别为2.4～2.6 mm、1.9～2.1 mm。胆管支架为硬膜外导管外径为1.0 mm。手术显微镜1台(苏州医疗总厂)。SA5型手部外科器械1套(新华手外器械有限公司)，自制手术拉钩2个，自制横杆支架1付。手术操作均有同一组医生完成。

　　1.3 方法

　　1.3.1 供体手术

　　以0.1 g•kg-1硫喷妥钠腹腔注射麻醉，脱毛后体积分数5%碘伏消毒皮肤，十字切口进腹。腰静脉注入含50 u•mL-1肝素生理盐水2 mL全身肝素化。穿刺左肾静脉下方腹主动脉，插管并结扎固定，剪开膈肌，钳夹胸主动脉，剪断胸腔段下腔静脉。以4 ℃乳酸林格氏液开始灌注，灌注高度约50 cm，每分钟60～70滴，可看到肝脏颜色变黄，看到胸腔流出液清亮即停止灌注。分别于根部结扎切断右肾上腺静脉和右肾静脉，于右肾静脉下方2 mm处剪断肝下下腔静脉;解剖肝门，距肝管汇合处下方4 mm剪开胆总管，向近端插入胆管支架2 mm，结扎固定胆管支架后离断胆管;结扎切断肝动脉，游离门静脉至脾静脉水平，结扎切断幽门静脉，于脾静脉水平切断门静脉。游离肝脏镰状韧带、右三角韧带和肝胃韧带，结扎切断肝食管交通支，剪开左肝三角韧带，结扎切断左膈下静脉，沿膈肌环剪断肝上下腔静脉，供肝取出。操作期间予冰盐水间断冲肝脏表面以保持低温。

　　1.3.2 供肝修整

　　将供肝置于冰生理盐水盘子中修肝，修整肝上下腔静脉，剪除膈肌环，修理平整腔静脉壁，于左右两端各挂8-0针线以备用;翻转肝脏，分别翻套肝下下腔静脉与门静脉于套管上，8-0线结扎固定。供肝修整后放置冰箱保存。

　　1.3.3 受体手术

　　术前2 h予以0.3 mg阿托品肌肉注射，术前10 min再予以阿托品0.3 mg，地塞米松5 mg•kg-1肌肉注射，乙醚间断开放麻醉。脱毛后体积分数5%碘伏消毒皮肤，先行右侧颈外静脉插管。十字切口进腹，剪开镰状韧带，结扎左膈下静脉，结扎、切断肝食管交通支，结扎右肾上腺静脉，游离肝下下腔静脉至右肾静脉水平;距肝管汇合处下方2 mm，结扎、切断胆总管，远端保留约2 cm结扎线以做牵引;结扎、切断肝动脉，游离门静脉分叉处，门静脉2支各置结扎线，先不予结扎。紧贴肝脏下缘夹闭肝下下腔静脉，分别结扎门静脉2支，无肝期开始。以生理盐水2 mL注入门静脉分支驱血，可看到肝脏颜色变黄，沿膈肌环动脉夹夹闭肝上下腔静脉，紧贴肝脏上缘剪断肝上下腔静脉，剪断门静脉分支、肝下下腔静脉，移出肝脏。供肝原位植入，以留置针缝合肝上腔静脉两端，连续褥式缝合静脉后壁及前壁;翻转肝脏，以常温生理盐水3 mL冲洗门静脉。单人操作中在此时放置横杆支架，门静脉2支留置线固定于横杆，动脉夹于幽门静脉下方夹闭门静脉，于门静脉分支处剪开放出高凝血，肝素盐水冲洗门静脉腔同时插入门静脉套管，以动脉夹夹住套管柄和门静脉，结扎固定套管，放开动脉夹，血流再通，可见肝脏变红、肝下下腔静脉有血液流出，夹闭肝下下腔静脉;松开膈肌环上动脉夹，肝下下腔静脉上动脉夹移至右肾静脉水平，放出部分高凝血。肝素盐水冲洗肝下下腔静脉腔，同时插入肝下下腔静脉套管，以动脉夹夹住套管柄和下腔静脉，结扎固定套管，放开动脉夹，下腔静脉再通。胆总管留置牵引线钳夹固定于横杆，胆总管前壁剪开小口，插入胆管支架，结扎固定。修剪多余的受体肝组织及门静脉壁，以大网膜充分覆盖肝外胆道，缝线固定大网膜，间断缝合关腹。

　　1.3.4 术中、术后护理

　　术中无肝期结束时经颈外静脉补入0.148 8 mol•L-1NaHCO3 1 mL，手术完毕后再次经颈外静脉补入0.148 8 mol•L-1 NaHCO3 1 mL，皮下补液50 g•L-1葡萄糖溶液2 mL，保温8 h;术后12 h禁食，自由饮水。10 d内单笼喂养，并于7 d时开始间断拆线。分别记录稳定模型的24 h手术存活率、1周存活率及1月存活率。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差(±s)表示，采用2个样本的t检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　单人操作进行大鼠原位肝移植120例，其中，稳定建立肝移植模型80例，手术稳定期后供肝获取时间40～50 min，供肝修整时间10～20 min，受体手术时间为70～90 min，其中无肝期约16～20 min(肝上下腔静脉吻合时间11～13 min，门静脉套管吻合时间约3～5 min，胆管吻合时间2～4 min)。 24 h存活率为95.0%(76/80)，死亡4例(出血2例，麻醉引起呼吸骤停1例，空气栓塞1例);1周存活率为86.3%(69/80)，1～7 d内死亡7例(肝功能衰竭3例，胆漏3例，腹腔及伤口感染1例);1月存活率为81.3%(65/80)，7～30 d内死亡4例(腹腔感染1例，胆道梗阻1例，不明原因2例)。

　　双人操作进行大鼠原位肝移植60例，其中，稳定建立肝移植模型50例，手术稳定期后供肝获取时间45～55 min， 供肝修整时间11～15 min，受体手术时间为60～75 min，其中无肝期约15～18 min(肝上下腔静脉吻合时间8～11 min，门静脉套管吻合时间约3～5 min，胆管吻合时间2～3 min)。24 h存活率为94.0%(47/50)，死亡3例(出血2例，麻醉引起呼吸骤停1例);1周存活率为88.0%(44/50)，1～7 d内死亡3例(肝功能衰竭1例，胆漏2例);1月存活率为82.0%(41/ 50)，7～30 d内死亡3例(胆道梗阻2例，不明原因1例)。2组的稳定模型24 h手术存活率、1周存活率及1月存活率无明显差别(P>0.05)。

　　3 讨论

　　双套袖法是大鼠肝脏移植术常用的术式，需要术者和助手有熟练的显微外科操作技术，作者在以往的文献[23]基础上，对手术操作的方式进行了改进。

　　高质量供肝的获取是肝脏移植成功的先决条件。本组采用的是经腹主动脉的双重灌注法，即灌注液经动脉系统灌注肝脏后回流心脏，再经门静脉系统灌注肝脏。该灌注方法有利于控制灌注肝脏的压力，作者认为保持灌注高度40~50 cm，流速每分钟60~70滴，这样可减轻灌注对肝细胞的损害，减轻肝细胞的损害和kuffer细胞的激活[4]，而且双重灌注将减少胆管周围供血毛细血管网内微血栓，有利于术后胆管血供的重建。灌洗开始后，冰盐水持续冲洗肝脏表面降温，有助于减轻供肝在热缺血期的损伤。

　　肝上下腔静脉的重建是手术操作的难点之一，良好的手术暴露将极大提高吻合速度。作者术中将受体两肋缘各用拉钩牵引，剑突以缝线牵引，同时以腰垫垫高腰背部，充分暴露肝上、下下腔静脉。有文献报道以保留肝上、下腔静脉周围的膈肌环来减少手术难度，这样虽然可减少吻合时静脉壁撕裂，但吻合后会引起吻合口狭窄，增加血栓形成的机会。本组资料采用的是弃用吻合膈肌环的吻合方式[5]，在供肝获取过程中即剪除膈肌环，直接吻合血管的前后壁，仍可获得满意效果。作者的经验是手法轻柔，针以弧度进出，吻合时左右两角是吻合的关键，避免漏针，注意保持针距均匀。

　　肝移植手术操作的另一个难点是肝下下腔静脉、门静脉和胆道的重建。在此过程中，作者运用自行设计的横杆支架可以实现单人完成操作，简化了手术操作，通过统计学分析发现其效果与双人操作效果相同。横杆支架可以固定血管的2支牵引线，可使肝下下腔静脉和门静脉剪开口充分张开，有利于套管吻合;此外,作者认为右肾上腺静脉结扎不切断还可起固定肝下下腔静脉后壁作用，更加便于操作。

　　胆道重建后缺乏肝动脉血供，胆道血运的重建是避免胆道并发症的关键。作者的经验是重建胆道后将大网膜散开覆盖肝外胆道，切忌大网膜成束堆积于肝门;缝线固定大网膜，第1个结不要打紧呈环行，第2个结打紧，这样既可固定大网膜，又避免阻断大网膜血运引起大网膜坏死;胆道支撑管长度不宜超过4 mm，以防止因胆道泥沙样结石形成引起胆道梗阻[6]。

　　减少出血、注意酸碱平衡也是保证手术成功的关键，术中受体肝脏切除前，用生理盐水驱出肝内血液进入循环，进行自体补血。用量为1mL•100 g-1生理盐水，以防补入太多引起心力衰竭。术中补碱：无肝期结束后，大量酸性液体进入循环。门静脉再通后经颈外静脉补入0.148 8 mol•L-1NaHCO3 1 mL;肝下下腔静脉再通后，再次经颈外静脉补入0.148 8 mol•L-1NaHCO3 1 mL，分次补入以防止心力衰竭、纠正酸中毒过快。术后予以皮下补液， 50 g•L-1葡萄糖溶液以改善全身循环。

　　大鼠原位肝移植，行双套袖法手术时多需要助手的熟练配合，但仍是难度较高的显微手术。作者设计横杆支架，可明显简化手术，缩短单人操作的手术无肝期，降低了手术难度。总之，娴熟的显微外科技巧以及预防手术并发症，可明显提高了手术的安全性。

　　【参考文献】

　　[1]Kamada N,Calne RY.A surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rat[J].Surgery,1983,93(1 Pt 1):6469.

　　[2]王 轩，杨甲梅，严以群，等.大鼠原位肝移植不同术式的探讨[J].中华器官移植杂志，1998,19(2):7679.

　　[3]苏 刚，孙宗全，董念国，等.“袖套”法小鼠颈部异位心脏移植模型的改进[J].新乡医学院学报，2006，23(5):435 437.

　　[4]张 浩，王学浩，张 峰.灌注压力对肝移植物活性的影响[J].中国普外基础与临床杂志，1999,6(3):140142.

　　[5]常顺伍，冯宪军，王建国，等.大鼠原位肝移植模型的手术技巧[J].新乡医学院学报，2006，23(6):593594.

　　[6]马 毅，何晓顺，陈规化.大鼠原位肝移植模型的手术技巧及并发症的预防[J].中华显微外科杂志，2003,26(1):4547.