异位阑尾炎106例临床分析
发表时间：2012-07-19 浏览次数：696次
作者：江建军,周正直 作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院普外科(江建军);河北省蔚县人民医院外科(周正直)
【关键词】 异位阑尾;炎症;诊断;手术
急性阑尾炎的发病率居急腹症首位，正常情况下诊断并不困难。但异位阑尾炎由于位置的变异，致使其症状和体征变化多端，常给临床诊断和处理带来困难，甚至造成误诊误治，产生严重后果。因此，探讨异位阑尾炎的临床特点，提高其诊治水平，具有重要意义。我院1992年4月至2008年4月共收治阑尾炎患者2 284例，其中异位阑尾炎106例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例中，男75例，女31例;年龄12～69岁，平均年龄42岁。其中盆腔阑尾炎46例，占43.40%;腹膜后位阑尾炎29例，占27.36%;高位阑尾炎16例，占15.09%;壁内阑尾炎9例，占8.49%;系膜内阑尾炎6例，占5.66%。发病至就诊时间>72 h 33例，就诊至手术时间>24 h 17例。
1.2 临床表现
本组106例中，表现为转移性腹痛者63例，右下腹痛者15例，下腹痛者12例，右上腹痛者7例，腰痛者9例。伴腹泻者19例，尿频、尿急、尿痛或镜下血尿者8例，轻度黄疸者2例。有阑尾所在位置的固定压痛点95例。
1.3 术前诊断
术前确诊为异位阑尾炎者仅11例，占10.38%。误诊为盆腔炎11例，附件炎3例，尿路结石6例，胆囊炎5例，上消化道穿孔1例。
1.4 结果
106例均经手术及术后病理证实。其中行右下腹麦氏切口57例，剖腹探查切口49例。手术时间：45～210 min，平均97 min。术后病理：单纯性阑尾炎16例，化脓性阑尾炎48例，坏疽、穿孔性阑尾炎42例。术后并发症：切口感染及脂肪液化11例，早期炎性肠梗阻3例。均治愈出院。
2 讨论
所谓异位阑尾炎是指阑尾在腹腔内的位置出现异常。正常阑尾位于腹腔右髂窝，为游离性器官，其根部位于盲肠下端，体表投影在麦氏点上。在胚胎发育过程中，由于结肠旋转的不同情况，导致盲肠和阑尾可能出现多种异位。旋转后下降不够则盲肠停留在右上腹肝下;旋转后下降过多则盲肠在盆腔;反方向旋转时，盲肠在左下腹，盲肠过长可偏向左或达盆腔入口处;升结肠固定少时，盲肠可移动到腹中部，甚至左侧[1]。在阑尾异位中还可见另一种情况 即阑尾位于盲肠后方的腹膜外，这是由于在盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所致。
2.1 异位阑尾炎的临床特点
我们体会异位阑尾炎具有如下临床特点：(1)由于一般情况下阑尾位于右下腹正常位置，异位阑尾仅占少数，故异位阑尾炎发病率较低。文献报道其发生率约占急性阑尾炎的3.5%[2]。本组为4.6%。(2)由于异位阑尾炎也是阑尾炎，故大多具有转移性腹痛的症状及阑尾所在位置固定压痛点的体征。本组具有转移性腹痛者约占59.4%，具有阑尾所在位置固定压痛者约占89.6%。(3)由于异位阑尾炎阑尾位置的异常，又使其部分临床症状、体征不典型，并呈多样性、复杂性表现。如盆腔或左下腹阑尾炎由于炎症刺激直肠，易引起腹泻、里急后重感;腹膜后位阑尾炎由于炎症刺激输尿管及腰肌，易引起血尿及腰痛，而消化道症状及腹膜刺激征较轻;肝下阑尾炎由于炎症波及胆囊及十二指肠，易引起右肩背部放射痛，甚至黄疸等，高热、寒战亦较多见;盆腔阑尾炎由于炎症刺激直肠、膀胱、子宫，可引起腹泻、尿频、尿急、尿痛、白带增多等，而腹膜刺激征多不明显。
2.2 异位阑尾炎的诊断
异位阑尾炎是普外科少见疑难急腹症，术前确诊率不高[3]。本组术前确诊为异位阑尾炎者仅11例，占10.38%。由于其临床表现与异位阑尾所在处的器官炎性疾病相似，故误诊率高。如高位肝下阑尾炎易误诊为急性胆囊炎、上消化道穿孔等;低位盆腔阑尾炎易误诊为盆腔炎、附件炎、膀胱炎、细菌性痢疾等;腹膜后位阑尾炎易误诊为尿路结石等。那么，要提高异位阑尾炎的诊断率，减少误诊，应注意以下几点：(1)提高对异位阑尾炎的认识;(2)严格来说，急性阑尾炎的典型表现为转移性腹痛和阑尾所在位置的固定压痛，而不一定都是转移性右下腹痛及右下腹麦氏点固定压痛。故当出现非右下腹的转移性腹痛和固定压痛时，要高度怀疑异位阑尾炎的可能;(3)借助必要的辅助检查及专科会诊与异位阑尾所在处的器官炎性疾病鉴别。如肝下阑尾炎可查肝胆B型超声及立位腹平片与急性胆囊炎、上消化道穿孔鉴别;女性盆腔阑尾炎可查妇科B型超声、请妇科会诊与盆腔炎、附件炎鉴别;腹膜后位阑尾炎可查尿路平片及B型超声与尿路结石鉴别;(4)当体检时发现右位心，甚至存在腹腔内脏反位时，应想到左下腹阑尾炎的可能;(5)超声可以定位诊断异位阑尾炎的位置和定性诊断阑尾炎症的严重程度，可作为诊断急性异位阑尾炎的首选检查方法[4]，异位阑尾炎与正常位置的阑尾炎声像图表现一致，超声检查相应部位见阑尾炎声像改变者即可考虑异位阑尾炎[5];(6)必要时可行腹腔镜探查，不仅可明确诊断，还可同时行阑尾切除术[6]。
2.3 异位阑尾炎的治疗
异位阑尾炎明确诊断者，原则上应尽早手术治疗。对于未明确诊断者应在积极抗感染治疗的前提下，严密观察病情变化，若出现全身感染中毒症状及明显腹膜刺激征，应及时中转手术。对于能明确阑尾位置者，可做阑尾所在处切口;否则，宜行剖腹探查切口。异位阑尾炎手术成功的关键在于术中如何找到阑尾[2]。一般情况下，先找到升结肠，然后沿结肠带向下追踪，多数可在腹腔或盆腔找到阑尾。若找不到升结肠，而高度怀疑高位阑尾时，应果断上延切口，于肝下寻找阑尾。若腹腔内找不到阑尾，应打开盲肠右侧后腹膜，于腹膜后探查阑尾。仍找不到阑尾时，要想到少见的壁内阑尾、系膜内阑尾及错位阑尾等，仔细寻找。由于异位阑尾炎术前多误诊而延误治疗，致使手术时阑尾及其周围炎症多较重，手术难度增大，再加上寻找阑尾困难，故易出现术中副损伤、术后切口感染、早期炎性肠梗阻等。因此，要正确选择切口，术中注意保护、冲洗切口，暴露要充分，解剖要清楚，操作要轻柔，腹腔炎性渗液要吸净、沾净，术后加强抗感染治疗，鼓励早期下床活动，以减少并发症发生。
【参考文献】
1 吴孟超,吴在德主编.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.1571.
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6 狄建新,徐先栋.盲肠游离、阑尾异位、坏疽性阑尾炎1例.新医学,2007,38:68.
