国产吻合器行痔上黏膜环形切除钉合术治疗重度痔病效果观察

　　作者：刘海生,敖永健,郑桂芬,刘江山　　作者单位：广东省佛山市南海区桂城医院，广东?南海?

　　【摘要】目的观察国产吻合器行痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)治疗重度痔病的临床效果。方法 225例重度痔患者随机行不同平面荷包缝合的PPH加必要的外痔切除手术，根据术后不同的钉合水平分为A、B、C、D、E五组，观察各组患者术后疗效指标及并发症。结果 随访1～4年各组均无大便失禁、肛周感染和阴道瘘等并发症。钉合水平由高向低(A→E)组则手术时间、出血量和首次无痛排便时间逐渐增加;并发症由B向E呈现逐渐增多，严重度逐渐增加的总趋势，但手术效果亦逐渐增加。A、E两组术后恢复情况和并发症相当，但A组复发率高，E组则疗效确切。B、C、D三组在术后恢复和并发症比较差异无显著性，但C、D两组在总体疗效上较其他各组有明显优势。结论 C、D两组总体疗效占明显优势。E组行完全的混合痔切闭手术虽然并发症较多，但仍较传统的外剥内扎术优势明显，疗效可靠，安全性高，无严重并发症，亦为根治重度痔病的首选术式。

　　【关键词】 国产吻合器;痔上黏膜环形切除钉合术;痔/治疗

　　重度痔病是肛肠科的治疗难点之一。痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)是治疗严重脱垂性内痔的新方法，现已被广泛认可[1]。由于单纯PPH仍有较高复发率[2]及出血、疼痛等并发症，临床医师更加关注如何通过改进手术技巧来提高治疗效果，10年来进行了诸多改良，为荷包缝合高度和方法的改变，以及外加如外剥内扎、硬化注射等手术辅助治疗。正确荷包缝合是PPH成功的关键[3]。理论上荷包缝合越高则悬吊越弱，反之则越强。但荷包的位置是相对的，它因人种和体型改变，而荷包环切吻合后得到的钉合水平(吻合口距离齿状线的高度)却是一致的。因为不同的个体齿状线和肛直线间的位置(即肛垫)界限是一致的，所以不同的钉合水平对疗效有一定的影响。现将我科对225例重度痔病患者分别行不同钉合水平PPH加必要的外痔切除术，对其手术效果、术中和术后并发症等进行对比分析，将结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组225例均为我科确诊为重度混合痔行PPH的住院患者，符合2006年中华医学会等制订的《痔临床诊治指南》重度痔分期诊治标准。其中男127例，女98例，平均年龄37.8岁。平均病程7.8年。Ⅲ期痔118例，Ⅳ期107例。将225例病人按钉合水平随机分成A、B、C、D、E五组，每组45例：A组为高位钉合组(吻合口距离齿状线>3cm)，B组为中位钉合组(吻合口距离齿线1.51～3.0cm)，C组为低位钉合组(肛垫或内痔部分切闭组，吻合口距齿线0.51～1.5cm)，D组为超低位钉合组(吻合口距齿线≤0.5cm，即内痔切闭组)，E组为混合痔切闭组(不保留或仅保留部分齿状线)。各组病例在性别、年龄、病程、合并症方面差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备 ①术前三大常规、血型、凝血功能四项、乙肝两对半、HIV抗体、梅毒筛查试验、血生化十六项、心电图、胸腹透视、腹部B超检查;②术前6h禁饮食;③术前备皮;④术前2～3h清肠;⑤麻醉前用药;⑥入院当天手术，术前不服肠道抗生素。

　　1.2.2 麻醉方法 左侧卧位和腰麻。

　　1.2.3 器械准备 采用上海医疗器械厂“金钟”牌痔切除吻合器组件，有反复使用的抵钉座及推钉器;组件包括32mm钉仓、扩肛器及其内核、肛镜缝扎器、带线器、刀垫。

　　1.2.4 手术方法

　　1.2.4.1 PPH手术方法 手术按照文献修订进行操作[4]。切除肥大肛乳头、外痔及隆起>0.5cm的皮赘、曲张静脉。标本送病检。

　　1.2.4.2 各组钉合水平的实现 因刀的切割半径为1cm，故依据吻合口钉合水平=荷包缝合高度(cm)-1.0cm的公认规律，通过缝合不同高度的荷包来完成PPH，得出五组不同钉合高度的病例。如距齿线2.5～4.0cm为B组(中位钉合组)，以此类推。

　　1.2.5 术后处理 术后6h进食半流，用抗生素3天;术后4～6h排尿，12h拔排气管，每天中药坐浴、换药、理疗1次;排便后无血即可出院。

　　1.3 观察方法 225例患者手术及术后处理统一，通过施行同种手术得到的不同钉合水平组，观察各组手术、术后情况及并发症。术后1个月复查，此后电话随访1～4年。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 手术及术后恢复指标 见表1。表1 各组患者手术及术后各项指标比较 (±s)与B、C组比较，a:P均<0.05

　　1.4.2 术后并发症 ①肛门疼痛：指术后当晚疼痛程度。分为：0度(无痛)、Ⅰ度(口服扶他林等痛缓解)、Ⅱ度(痛明显、肌注曲马朵缓解)、Ⅲ度(剧痛、注射哌替啶方可缓解)。②出血：指需缝合止血的术后出血。③水肿：肛缘超过1cm的肿块。④排尿困难：分排尿不畅(尿滴沥或诱导能排出)和尿潴留(需插尿管导尿)。⑤肛门坠胀：肛门异物感或急便感。⑥排便障碍：分排便不畅(口服药通便)和排便困难(需开塞露或灌肠方排便)。⑦吻合口狭窄：大便变细，指诊通不过两横指。⑧复发：指术后3个月以上再发脱出肿块。⑨吻合钉残留综合征：术后2周以后发生的与钉残留有关的症状，如肛门坠胀、便血、溢液和瘙痒、腰骶、性交痛等，取钉后消失。⑩下腹及阴囊痛。

　　1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　225例患者除1例钉合不全及2例切割不全外，其余均一次切吻成功。切除标本宽度均匀，平均2.5cm(2～3.8cm)，病理检查为直肠黏膜及黏膜下层组织，部分带少量肌纤维组织，低位以下钉合组有血管组织及病理组织，均无括约肌组织。

　　2.1 各组手术及术后恢复相关指标比较 见表1。各组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、换药时间、恢复工作时间、首次无痛排便时间呈现由A组向E组逐渐增加的总趋势。其中B、C两组各项指标比较差异无显著性(P>0.05);各组住院时间比较差异无显著性。其余A、D、E各组与B、C组比较差异有显著性(P<0.05)。A、E组换药时间和恢复工作时间最长，但两组比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.2 各组术后并发症情况比较 见表2。各组术后剧痛人数比较差异无显著性，E组无痛人数为0，A组疼痛程度仅次于E组，而B、C、D三组疼痛程度相似，无痛人数均>50%，彼此间比较差异无显著性。排便困难和尿潴留各组间比较差异均无显著性，但A、E两组排尿不畅和排便不畅人数最多，与B、C、D三组比较差异有显著性(P<0.05)。肛门坠胀与排尿、排便不畅呈对应关系，A组最多，E组次之，A、E组与B、C、D三组比较差异有显著性。各组肛门水肿差异无显著性。术后再出血(3例)和吻合口狭窄(3例)因例数少无法比较。吻合钉残留综合征以D、E两组多见，位置越低越显著。表2 各组患者术后并发症比较 (n)

　　2.3 术后随访 随访1～4年，A、B两组共复发6例， C、D、E组无复发。均无大便失禁、肛周感染、阴道瘘等并发症。

　　3 讨论

　　3.1 手术情况及并发症分析 A组病例因钉合水平过高而悬吊、断流及减容有限，致术后复发率和肛门坠胀高于各组(P<0.05);因病理肛垫及外痔被提入肛管内而出现异物感和急便感，并因此加速了高肛压和复发。肛垫因病变会导致单位面积内受体或感受器密度的降低和神经变性，出现排便异常。切除相当部分病变肛垫的吻合口正好在外科肛管内，术后因低肛压有利于静脉回流而继发残留肛垫的减容、复原和受体密度的正常恢复，保证了术后正常排便功能的恢复。C、D、E三组因切除了部分或大部分病理肛垫，解除了引起症状的主要问题所在，既真正减容，又因吻合钉与残余肛垫发生无菌性炎症反应起粘连固定作用而根治。B组则介于A组与C、D、E三组之间。E组直接与皮肤钉合使脊神经受刺激，故术后排尿不畅、排便不畅、疼痛程度、肛门坠胀、吻合钉残留综合征等病例数均较多(P<0.05)。但术后剧痛、尿潴留、排便困难等比较差异无显著性，可能与直接切除病灶、减容、减压明显有关。

　　3.2 手术情况和术后恢复相关指标分析

　　3.2.1 手术时间、术中出血量、首次无痛排便时间 均从A～E组递增，与肛垫愈靠近齿线血运愈丰富、出血愈多及出血处理耗费相当的时间有关。吻合口远近端肠腔大小及组织厚薄不一致、吻合平面不齐亦增加出血。D、E两组因吻合口近齿线故首次无痛排便时间较长。

　　3.2.2 住院、换药及恢复工作时间 A、E两组时间最长，与患者疼痛、坠胀感是否消失有关。

　　3.3 术后并发症及防治

　　3.3.1 肛门疼痛 吻合越近齿线肛门疼痛越剧、时间越长。疼痛与扩肛、肌痉挛、皮肤撕裂、创面等有关。A组由于痔核回缩不良而使外切创面较多故疼痛较明显。吻合口过低可使皮肤受牵拉、局部坠痛不适，E组术后疼痛率为100%;肛门松弛者术后一般无痛。疼痛还与钉脚外露有关。

　　3.3.2 术后再出血 共3例，1例为术后12h拔除排气管时出血;1例术后7天排便后流血不止，检查吻合钉处黏膜糜烂、渗血不止;另1例为高血压抗凝治疗者，术后10天打喷嚏后吻合口全撕脱。因此高腹压者应加固吻合口。　　3.3.3 术后复发 A、B两组6例复发病例中，2例为内痔Ⅱ期，1例为肥大肛乳头脱出，3例为血栓性外痔。术后常规结扎切除大痔核、肛乳头、曲张静脉可巩固疗效。C、D、E三组无复发。

　　3.3.4 吻合口狭窄 全组共3例，均与钉残留有关。及时复查取钉，避免肌损伤可预防。吻合口张力大瘢痕增宽可发生狭窄。

　　3.3.5 排尿困难和排便障碍 由A～E组递增，与麻醉、肛门坠胀和疼痛有关。改进腰麻时间由6h减为3～4h及尽早下床小便等措施，尿潴留仅为5.30%。

　　3.3.6 肛门坠胀 以A组最多，主要与痔核回缩及断流减容不明显有关;E组次之，主要为吻合钉刺激。切除黏膜越宽急便感越明显。下腹痛患者肛门坠胀亦明显，与肌损伤有关。

　　3.3.7 肛门水肿 无明显差异。E组4例为努挣排便后吻合口部分撕脱所致，因此术后应防治腹泻、便秘，术后2周内勿行蹲位及提肛。

　　3.3.8 吻合钉残留综合征 全组12例，与钉刺激肛腺等有关。E组因钉位于皮肤层难脱落及刺激神经共发生5例居首位。

　　3.4 术中出血的预防和处理 荷包线的收拉应紧松适度，太松因牵拉不对称致切吻缘不齐;太紧影响均切吻的宽度。应在保证吻合器中心杆能在收紧荷包中上下活动的同时尽量收紧。下牵引线的同时旋紧旋钮，旋紧初期(此时很易拧转旋钮)暂不往里送吻合器，待到旋钮突然变紧时(此时抵钉座与钉包距离约1cm)，则应一边往里送钉仓，一边向外拽紧荷包线使形成对抗才可使切下组织最多。击发时按压手柄动作要尽快地一气呵成，否则因击发速度慢，在刀切断钉仓内组织后因未及时钉合时可因断端张力过大回缩导致吻合口撕裂和钉合不全。由外往里斜形穿过吻合缘缝合止血，单针缝合可迅速止血，节省时间和减少出血量。一般因钉仓容积固定，单荷包时已挤满，双荷包钉合时吻合可能由两层变为四层(2个环[5])，此时往往因钉脚不够大致钉合不全再出血。

　　【参考文献】

　　[1] 汪建军，黄美近.吻合器痔上黏膜环形切除术中中国开展的概况[J].中华胃肠外科杂志，2004，7(4)：258-259.

　　[2] Pasha JN, Austin GA, Keith RN, et al. Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy: systematic review of randomizzed, controlled trials [J]. Dis Colon Rectum,2004,47:1837-1845.

　　[3] 丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：251-252.

　　[4] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(7):342.

　　[5] 侯文英，李玉玮，陈景良.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)中荷包缝合的改进[J].结直肠肛门外科杂志，2008，14(1)：14-15.