后半规管良性阵发性位置性眩晕的手法治疗

　　作者：储旭华　夏怀林　汪滨农　许祝青  　作者单位: 210029 江苏南京，南京医科大学第一附属医院神经内科 　　【摘要】 目的   比较改良的Epley耳石复位法（MEP）和改良的Semont耳石复位法（MSM）用于后半规管良性阵发性  位置性眩晕（PC-BPPV）自身治疗的疗效。  方法   对2001年7月～2003年6月的70例PC-BPPV患者分别给予MEP和  MSM进行自身治疗，1周后比较两组缓解率和治疗的不良反应。  结果   MEP组（n=37）中95%患者完全缓解，而MSM组  （n=33）仅为58%（ P<0.001 ）。MSM组中，治疗的失败与动作执行的不准确密切相关。与两组治疗有关的不良反应差异  无显著性。  结论   MEP比MSM能更有效地缓解PC-BPPV，推荐MEP为患者自身治疗的首选。        　　【关键词】   后半规管良性阵发性位置性眩晕;改良的Epley耳石复位法;改良的Semont耳石复位法          　　Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo   

　　CHU Xu-hua，XIA Huai-lin，WANG Bin-nong，et al.

　　The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical Universi-  ty，Nanjing 210029，China   　　【Abstract】 Objective  To compare the efficacy of a self-applied modified Semont maneuver （MSM） with   self-treatment with a modified Epley procedure （MEP） in patients with posteriou canal benign paroxysmal posi-  tional vertigo. Methods  70 patients with PC-BPPV were treated respectively with MEP and MSM between July   2001 and June 2003，remission rate and treatment-related side effects were compared at the end of 1 week. Re-  sults  Remission rate was 95% in the MEP group （n=37） vs 58% in the MSM group （n=33; P<0.001 ）.  Treatment failure was related to incorrect performance of the maneuver in the MSM group，whereas treatment-  related side effects did not differ significantly between the groups. Conclusion  MEP is more effective than MSM   in relieving BPPV，we recommend MEP as first-line self-treatment approach.  

　　【Key words】  posterior canal benign paroxysmal positional vertigo;modified Semont maneuver;modified epley   procedure     

　　后半规管良性阵发性位置性眩晕（PC-BPPV）是由于  后半规管脱落的耳石在头位改变时移动内淋巴激活了毛细  胞的受体而引起的短暂性眩晕和眼震。这种耳石脱落学说  最大的支持点就是治疗师通过适当的手法清除了脱落的耳  石，患者的眩晕和眼震就会消失。在对照研究中，单独使用  Epley    ［1］    或Semont耳石复位法    ［2］    可以缓解70%～90%的患  者    ［3～5］    。然而，单次治疗的疗效是短暂的，需要重复的治疗  才能彻底缓解，因此，补充的自我治疗是终止BPPV的最佳  选择。Radtke等用改良的Epley耳石复位法（MEP）在1周  内终止了64%（17/28）的患者的症状    ［6］    。而Semont耳石  复位法用于自我治疗目前还未见文献报道，本研究比较了  用改良的Semont耳石复位法（MSM）和MEP进行自我治疗  的疗效。   

　　1 资料与方法   

　　1.1     一般资料 病例选自2001年7月～2003年6月本院  神经内科门诊的连续患者，经详细询问病史和有关检查排  除其他原因所致的眩晕，确诊为PC-BPPV。（1）诊断标  准:①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，持续时间通常  不超过1min;②Dix-Hallpike试验阳性。该试验具体操作  时由测试者手扶患者头部，帮助患者由坐位迅速平卧，在保  持上部躯体水平条件下，头向左右转动各1次，使一耳朝向地面。BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩  晕发作和旋转型眼震，通常持续20～30s，患者复原至坐 位  时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数次后眩晕和眼  震不再出现（易疲劳性）。病变侧则根据Dix-Hallpike试  验结果确定，即头偏向左侧出现眼震时判断为左侧病变，反  之为右侧病变，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧  性BPPV。（2）排除标准:BPPV发作期间已经接受过任何  手法治疗的患者;双侧或垂直半规管BPPV;由于语言理解  障碍或体力原因，不能可靠正确地进行手法治疗的患者。  79位患者符合上述标准。患者被随机分为MEP（n=42）和  MSM（n=37）治疗组。1周后，9例患者失去随访（MEP 5  例，MSM 4例）。其中7例没有前来进行位置测试，2例因  心律失常、臀部疼痛不能进行手法治疗。因此，统计分析按  照70例来进行。平均病程8周。55例系原发，4例在头部  外伤后发病，5例有高血压史，3例有中耳炎史，3例有脑梗  死史。性别、年龄和病程两组间差异无显著性。  

　　1.2     方法 所有患者均在我科副主任医师以上职称的医  师指导下，接受MEP或MSM培训。嘱患者每天进行运动3  次，直到位置性眩晕消失至少持续24h以上。患者以表格  的形式填写每次运动期间有无体位性眩晕的发生，并记录  与治疗有关的不良反应（如恶心、姿势平衡和头晕）。1周  后患者必须再次来我科复诊，并嘱患者再次进行MEP或  MSM运动，以评价动作执行的准确性，并行Dix-Hallpike  试验，观察有无诱发性眩晕和眼震出现。成功的治疗被定义为眩晕和位置性眼震的消失。       　　1.2.1     MEP的操作步骤 以左耳PC-BPPV为例（右耳  PC-BPPV，动作方向相反）:（1）患者坐于床上，头向左转  45°，置一枕头于身后（以仰卧位时，枕头正好在肩下为  宜）;（2）快速仰卧，肩压于枕上，颈过仰，头置于床上（此体  位左耳正好位于下方），持续30s;（3）头右转90°，持续30s;  （4）头和身体继续右转90°，持续30s;（5）坐起到床边，此动  作每日进行3次，直至位置性眩晕消失24h以上为止。  

　　1.2.2     MSM的操作步骤 以左耳PC-BPPV为例（右耳  PC-BPPV，动作方向相反）;（1）患者直坐于床边，头右转  45°;（2）快速左侧卧倒，左后侧头部置于床面（此体位左耳  正好位于下方），持续30s;（3）患者快速坐起，并向右侧卧  倒，右前额置于床面，持续30s;（4）再次坐起，此动作每日  进行3次，直至位置性眩晕消失24h以上为止。  

　　1.3     统计学方法 两分法变量用χ    2   检验，组间比较的连  续变量用 t 检验。Kaplan-Meier分析，包括Log-rank检  验，用于患者症状消失时所需治疗次数的比较。Logistic re-  gression用于多个变量分析。95%可信区间（CI）被记录。  检验水准为0.05。   

　　2 结果

　   1周后随访，MEP组37例患者中35例（95%;CI为  81%～99%）症状和体征消失，而MSM组33例患者中仅  19例（58%;CI为33%～75%）症状和体征消失（相对危险  度1.64;CI为1.21～2.22）。两组患者症状消失时，所需治  疗的次数见图1。治疗有关的副作用两组间差异无显著  性。MEP组7例（19%;CI为8%～35%），MSM组12例  （36%;CI为20%～55%）不能正确完成规定的动作（ P>   0.05）。MEP组中，动作的不准确率对治疗结果无影响（ P  >0.05 ）;而MSM组中，动作的不准确率对治疗结果有影响  （ P<0.05 ）。MEP组中最常见的错误是头和身体运动太慢  （9例），MSM组中常见的是头部的旋转不到位（7例）。年  龄、性别和病程与治疗结果无关。Logistic regression（年龄、  性别、病程和复位动作准确性）分析显示仅不正确复位动  作与治疗结果显著相关。 谀 图1   Kaplan-Meier表显示治疗1周后（略有症状患者的百分比   

　　3 讨论  

　　BPPV的发病机制尚不清楚，对其病理生理过程的解  释目前存在2种假说。Schuknecht提出的壶腹嵴顶耳石症   （cupulolithiasis），认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后黏附  于后半规管壶腹嵴，从而使其对重力变化的敏感性增加，当  头位改变时，尤其是后半规管与重力平行时，可出现壶腹嵴  耳石变位，发生眩晕和眼震    ［7］    。Epley提出半规管耳石症  （canali-thiasis），认为变性耳石颗粒并非黏附于后半规管  壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱  发体位时，内淋巴中稠密物运动引起内淋巴流动而使壶腹  嵴受牵引而偏移，出现症状    ［8］    。目前对BPPV的治疗基本  建立在上述2种假说的基础上。根据半规管耳石症假说不  难想像，如果按照一定的顺序改变头位，漂浮于半规管中的  颗粒可沿重力方向逐渐移向总脚，进入前庭，从而减轻甚至  完全解除症状。近年来采用的颗粒复位法（particle reposi-  tioning maneuver，PRM）治疗BPPV正是基于上述考虑，有报  道1次或多次治疗的治愈率可达44%～100%    ［9］    。 

　　本研究显示1周内MEP自身治疗（缓解率95%）比  MSM自身治疗（缓解率58%）能更有效地终止PC-BPPV。  两组均高于先前报道的在1～2周内0～50%的自发缓解  率    ［4，5，10］    。改良的MEP的有效性与Epley和Semont耳石复  位法的疗效是一致的。后两者单次治疗缓解率为70%，重  复应用缓解率可达100%    ［1～5］    。在对照研究中，Epley和  Semont耳石复位法在1～2次治疗后同样有效，缓解率为  90%～95%    ［12］    。从这些结果来看，未给予治疗的对照组是  不符合医学伦理的。笔者的研究表明平均病程为8周的  PC-BPPV经治疗后大部分均得到缓解。这些结果更支持  PC-BPPV的排石运动治疗，反对自发的病情缓解。  MEP自身治疗先前已有报道，而MSM用于自身治疗  的评估以前未见报道。笔者首次进行了尝试。尽管疗效不  及MEP，但仍使一半的患者得到缓解。MSM治疗的失败与  患者动作执行的不正确有关。最常见的错误是头和身体运  动太慢。当患者患耳朝下侧卧时，耳石颗粒沉积于最低点。  当患者朝对侧快速转动时，由于惯性耳石不能立即回位，经  内淋巴耳石颗粒涡流的推动，通过PC上口，掉出壶腹，进  入前庭。如果动作执行太慢，涡流小，耳石颗粒仍然滞留于  PC壶腹内。相反，MEP动作的偏差对治疗的结局没有不  利的影响，这表明由MEP引导的耳石分段清除足以抵消微  小的动作偏差。我们的结果证实自身治疗能使PC-BPPV  迅速缓解，它应作为常规辅助治疗，尤其适用于门诊单次治  疗不能完全缓解的患者。同时，它也为发作频繁的患者提  供了一种省钱省时的有效治疗手段。根据笔者的资料，  MEP比MSM能更有效的缓解PC-BPPV，笔者推荐MEP  应为患者自身治疗的首选。   

　　【参考文献】  

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　　8 Epley JM.New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo.  Otolaryngol Head Neck Surg，1980，88:599-605. 

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