不同疝修补术在老年人无张力腹股沟疝修补中的对比研究
发表时间：2012-06-08 浏览次数：647次
作者：江建军,郭怀斌,杨月卿,郭贵军 作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院普外三科
【摘要】目的 对比分析改进型疝环充填式疝修补术和腹膜前间隙修补术2种无张力腹股沟疝修补术的手术效果。方法 应用疝塞+平片和腹膜前间隙疝修补装置作为疝修补材料行疝修补术，对78例腹股沟疝患者进行治疗，对2组随访结果进行比较。结果 随访 6～18 个月，2组术后平均住院日、并发症发生率、复发率及再发率比较差异无统计学意义(P>0.05) 。结论 改进型疝环充填式无张力修补术及腹膜前间隙无张力修补术均能较好地修补腹股沟疝，均有术后恢复快、复发率及再发率低的优点。改进型疝环充填式无张力修补，符合腹股沟管解剖和生理，达到了“全腹股沟区”的增强修复，具有术后疼痛轻，疗效满意、复发率低等特点，适合老年患者。
【关键词】 腹股沟疝;疝修补术;耻骨肌孔;对比研究
传统的应用网塞和平片的疝环充填式修补技术，是用一个塞状补片卷或成型的充填物对内环或缺损处进行修补[1]。我院基于对腹股沟区解剖学的再认识，对疝环充填式修补技术进行了改进，在充填物对内环或缺损处进行修补的同时，平片加强腹股沟管后壁，覆盖耻骨肌孔区域，取得了与经前路的腹膜前间隙修补相同的手术效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年10月至2008年10月收治腹股沟疝患者78例，分别采用疝环充填式疝修补(疝环充填式疝修补组，n=42)和腹膜前间隙疝修补(腹膜前间隙疝修补组，n=36)。腹股沟疝的分级标准是按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)》(2004)中制定的标准：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分成 4 型。Ⅰ型：疝环缺损≤1.5 cm(约1指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整;Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm(约2指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整;Ⅲ型：疝环缺损≥3.0 cm(大于2指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损;Ⅳ型：复发疝。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。表1 2组一般资料比较
组别性别(例，男/女)年龄(岁，±s)腹股沟疝类型[例(%)]斜疝直疝分型[例(%)]Ⅱ型Ⅲ型疝环充填式疝修补组(n=42)36/671.1±1.232(76.2)10(23.8)12(28.6)30(71.4)腹膜前间隙疝修补组(n=36)32/468.2±2.126(72.2)10(27.8)8(22.2)28(77.8)
1.2 材料 疝环充填式疝修补组采用的疝环填充物和成形补片(美国巴德公司生产)，包括补片和一伞形塞子。腹膜前间隙疝修补组采用美国 Bard 公司生产的内存记忆弹力环 Kugel 补片。
1.3 手术方法
1.3.1 疝环充填式疝修补组手术操作过程：手术切口在耻骨结节外上方0.5～1.0 cm至内环口位置，手术切口距离腹股沟韧带上方2 cm。沿纤维走行方向剪开腹外斜肌腱膜，打开外环。在精索的前方用电刀纵行切开部分提睾肌，显露精索内筋膜，钝性分离精索内筋膜，显露斜疝疝囊，位于精索前内侧。直疝的疝囊位于精索的后方。精索后方电刀切开疏松结缔组织，充分显露耻骨肌孔(上缘为弓状下缘及联合腱、下缘为腹股沟韧带、内侧为耻骨结节)。游离疝囊显露出腹膜外脂肪，不游离腹膜前间隙。疝囊长度在3 cm以内的小疝囊可不打开，对于大疝囊，在距离疝囊颈部3 cm处横断、连续缝合，不做高位结扎，还纳入腹腔。远端残留疝囊壁若较大，不做过多游离，同时电凝疝囊壁切缘、止血，减少术后阴囊血肿和水肿的发生率，并将疝囊壁切缘不对称剪切，防止粘连形成积液。然后将伞状填充物充填内环缺损处，尖端朝向腹腔方向，底边和腹横筋膜相水平，修补内环口腹横筋膜缺损。4号丝线将充填物花瓣固定在联合腱、腹横肌和腹内斜肌的弓状缘、内环内上方腹直肌前鞘外缘、陷窝韧带、腹股沟韧带。内环口可容一示指尖。填充后应嘱患者增加腹压，以证实填充可靠。将补片平铺在精索后方、腹横筋膜前方，覆盖内至耻骨结节、下至腹股沟韧带、上至腹直肌下缘这一耻骨肌孔区域，外侧绕过精索，周边固定，进一步加强腹股沟管后壁，防止术后直疝的发生。直疝时锥形填充物填充直疝三角，若缺损较大，可应用2～3枚填充物并联缝合在一起，再填充，避免在填充物之间形成嵌顿疝。
1.3.2 腹膜前间隙疝修补组手术操作过程：取髂前上棘和耻骨连线中点内侧2/3、外侧1/3 为手术切口，长约3～4 cm，切口高于内环;打开腹外斜肌腱膜，但不经过外环，注意保护髂腹股沟和髂腹下神经，用血管钳分开腹内斜肌，暴露腹横筋膜;纵行打开腹横筋膜，进入腹膜前间隙(高于内环 2～3 cm )，用手指做钝性分离，将腹膜自覆盖其上的腹横筋膜和腹膜前脂肪中游离出来;确认和回纳疝囊，如斜疝，将疝囊与精索仔细分离，小疝囊直接回纳，较大疝囊疝内容物回纳后横断结扎;如直疝则将疝囊与腹横筋膜构成的假疝囊分离开;如股疝则直接回纳疝囊。继续分离至略大于Kugel补片的空间，内侧缘在耻骨联合后方，外侧缘在腹横筋膜切口上方3 cm，下缘在腹股沟韧带之下。将补片平铺在解剖间隙内，平整地覆盖在腹膜上;缝合腹横筋膜时，可 1针穿过补片前层以固定补片，其余常规缝合。
1.4 观察项目 (1)手术并发症：观察术后切口感染、尿潴留、鞘膜积液、阴囊水肿。(2)术后住院日：从患者手术结束至出院为止。(3)术后随访：通过电话及定期复诊方式，时间为术后6～18 个月。
1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
78例均获随访，疝环充填式疝修补组和腹膜间隙疝修补组术后平均住院日分别为(6.6±1.2)d和(6.8±2.1)d;术后伤口均无感染等手术并发症，术后随访无1例复发及再发。2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。
3 讨论
临床基础研究发现，腹股沟区疝的发生的根本原因是腹股沟区的深层薄弱区(耻骨肌孔和腹横筋膜)的缺损和破坏。外国医生首先认识到这一结构，并将其命名为“耻骨肌孔”，继而这一认识很快被临床外科医师所接受[2]。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是：下界为上耻骨枝的骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下2个区域。在上区有精索经过，并经此通过内环。它的内侧是直疝三角。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障。经前路对腹股沟疝进行修补时，其解剖学标记为上缘为弓状下缘及联合腱、下缘为腹股沟韧带、内侧为耻骨结节。经前路的腹膜前间隙修补，下方修补能超过耻骨梳韧带，上方超过腹横肌，内侧跨过腹直肌，外侧能覆盖整个内环下,这样就修补了全部耻骨肌孔的缺损区域。
【参考文献】
1 李红艳，张丙贵，刘坤，等.局麻神经阻滞麻醉下行充填式无张力疝修补术36例.河北医药，2008,30:678.
2 Wantz GE.Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac.Surg Gynecol Obstet Nov,1989,169:408417.
