外伤性脾破裂56例诊治体会
发表时间：2012-06-01 浏览次数：613次
【摘要】目的探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗方法。方法回顾分析56例外伤性脾破裂的临床资料。结果56例外伤性脾破裂病例以腹痛为主要症状，治疗以手术治疗为主，非手术治疗8例，手术治疗48例(脾修补4例，脾切除加自体脾移植术6例，单纯脾切除术38例)，治愈53例，转院3例。结论外伤性脾破裂诊断较易，腹腔穿刺、腹部CT、B超能提高脾破裂诊断率，外科手术治疗是主要的治疗方法。
【关键词】 外伤;脾破裂;手术治疗
腹部外伤是基层医院中的常见病和多发病，而脾脏在腹部外伤中损伤率最高，约占整个腹部外伤的45%[1]。临床表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，严重的脾损伤在短时间内导致出血性休克，甚至死亡，需紧急处理。除具严格适应证的脾损伤可进行非手术治疗外，绝大多数脾损伤都需要急诊手术治疗，笔者对近10年发生的56例外伤性脾破裂诊治进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例，男41例，女15例;年龄7～65岁，平均36岁;开放性损伤6例，闭合性损伤50例;车祸伤30例，砸伤及坠落伤18例，撞击伤5例，锐器伤3例。
1.2 脾损伤类型及时间
脾脏损伤程度根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的损伤程度分级标准，将脾损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm(12例);Ⅱ级，脾裂伤总长度<5.0cm，深度>1.0cm(26例);Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断或脾叶血管损伤(13例);Ⅳ级脾广泛性破裂或脾蒂、脾静脉主干受损(5例)。复合伤38例，其中胃肠损伤4例，肋骨骨折11例，颅脑损伤4例，血气胸10例，肝破裂6例，肾挫伤3例。发病时间：5例系外伤后2天发病的，余51例均受伤后12h入院。
1.3 治疗
非手术治疗8例，中转手术2例，手术治疗48例(中转开腹2例)其中脾修补4例，脾全切加自体脾移植术6例，单纯脾切除38例。
2 结果
本组非手术治疗8例中2例出现继发性出血，入院第3～5天，中转开腹行脾切除术，术后无1例继发腹腔内大出血，其中3例因合并颅脑或肺挫伤和多发性肋骨骨折转上级医院治疗，余均痊愈出院，出院前复查B超无腹腔积液或腹周脓肿。
3 讨论
脾脏是腹内实质性脏器，血运丰富，组织脆弱，稍受外力极易破裂，是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器，主要危险是大出血，所以脾破裂患者需迅速诊断、治疗。
3.1 诊断
外伤性脾破裂均有上腹直接或间接暴力致伤，首发于上腹部的疼痛或左上腹局限性疼痛。若伴有左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。脾损伤伴有腹膜炎体征和内出血等临床表现，腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可诊断，但有些患者临床表现不典型，则需要进一步动态观察红细胞计数和红细胞压积，行B超、CT等检查，其中B超属于无创伤性检查，且准确率高，能在直视下动态观察脾脏大小、外形及损伤程度，是基层医院的首选方法。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗的适应证
(1)生命体征平稳;(2)腹腔穿刺阴性;(3)CT或B超示脾包膜下血肿;(4)无或仅有轻度的腹膜刺激征;(5)实验室检查示出血已趋于停止，即血红蛋白及红细胞压积趋于稳定，本组非手术治疗8例患者均卧床休息禁食、补液，严密动态观察，同时应用抗生素及止血剂(如立止血等)除2例中转开腹外均获治愈，随访无再出血者。
3.2.2 手术治疗
(1)本组Ⅰ级及Ⅱ级中的4例采用脾缝合修补术或保脾手术，手术中关键环节是显露脾脏、控制出血、查明伤情、消除失血的组织和凝血块，用“7”号丝线、大圆针间断缝合破裂口，缝线要穿过裂口基底部，可塞入明胶海绵或大网膜一起打结，可获满意止血效果，打结时要松紧适度，防止缝线切割脾组织，这是手术成功的关键，脾破裂及缝合修补适应证为：①在确保生命安全的前提下，采用保脾手术;②患者年龄越小越优先选择保脾手术;③脾被膜撕裂伤;④脾实质撕裂，但未累及脾门及大血管;⑤脾被膜下血肿，经切开清除血肿后，脾实质较浅小的裂口。(2)本组Ⅲ～Ⅳ级中6例行脾切除加自体脾移植术，移植脾组织块大小约(2～4)cm×2cm×(0.3～0.5)cm，将制备好的脾组织块置入大网膜前后叶之间，均匀铺平，分别用细丝线将组织块固定1～2针，然后将大网膜前后叶的切口用丝线间断缝合，切脾的适应证是：①病情危重，需尽快结束手术者;②有威胁生命的合并伤者;③病理性脾破裂者;④胃肠穿孔或开放性腹部损伤者;⑤脾严重受损者[2];⑥高龄及凝血机制严重障碍者。
外伤性脾破裂是基层医院在腹部损伤中常见的脏器损伤，如果诊断不及时，不及时手术止血，可危及生命。因此基层外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平，根据术中的情况，灵活应用各种术式、不能千篇一律，要强调个体化治疗，尤其在休克、腹腔内大出血，腹腔明显污染，多脏器严重损伤时应果断采取全脾切除术，保脾手术不能替代脾切除术[3]，患者年龄越小越应保脾，年龄在60岁以上，有重要脏器功能不全或病理性脾大宜行全脾切除术。
总之，在诊治外伤性脾破裂的过程中把握术前术中和术后3个重要环节，做到以下几点：(1)早期诊断;(2)快速纠正休克，缩短术前准备时间;(3)术中迅速、可靠的止血;(4)术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况，从而使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果。
【参考文献】
1 华积德.脾外伤的处理.脾脏外科杂志，1997,5(6)：375-377.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1442.
3 吴栋平，徐金荣，蒋天业.外伤性脾破裂保脾手术32例体会.腹部外科，2001,14(4)：219-220.
