老年人食管癌的外科治疗

　　作者：杜开齐 朱有才 张锦贤 张志豪 胡瑞行 施谷平

        作者单位：314000浙江省嘉兴市，武警浙江省总队医院胸心外科

　　【关键词】 食管肿瘤,食管切除术,老年人

　　【摘要】 目的 探讨颈、胸、腹三切口手术入路对老年食管癌患者的治疗。 方法 我院胸心外科老年食管癌根治手术患者231例，根据年龄是否≥70岁及所采用的不同手术入路分为3组:Ⅰ组：年龄<70岁，左胸后外侧切口71例;Ⅱ组：年龄<70岁，三切口131例;Ⅲ组：年龄≥70岁，三切口29例。 结果 Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组清扫的淋巴结数相比差异具有统计学意义(P<005);Ⅲ组并发症发生率较高(586%)，但围手术期病死率(34%)与Ⅰ组(28%)相比差异无显著性;Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组术后并发症相比差异有统计学意义(P<005)，术后1、3年生存率相比差异无统计学意义(P>005)。 结论 食管癌患者行三切口手术，可彻底清除各组区域淋巴结。对有适应证的老年食管癌患者可积极采取三切口手术治疗。

　　【Abstract】　Objective To study the surgical treatment for aged people with esophagus carcinoma via neck,chest and abdomen approach. Methods 231 aged people with esophagus carcinoma were divided into three groups by different surgical approach and age.GroupⅠ(71 cases):left postlacterior thoracotomy and younger than 70 years. GroupⅡ(131 cases):three cuts and younger than 70 years. Group Ⅲ(29 cases): three cuts and older than 70 years. Restults In the number of lymphadenectomy, there was statistical difference between groupⅠand group Ⅱ,group Ⅲ(P<005);The incidence of complication after operation of group Ⅲ was 586%, which was higher than that of other groups and there was statistical difference(P<0.05). In motality after operation there was no difference between group Ⅰand group Ⅲ.There was no statistical difference in one and three years survival rates after operation(P>005). Conclutions The neck,chest and abdomen surgical approach can remove lymphnodes clearly and can be adopted actively in the aged people with esophagus carcinoma.

　　【Subject　words】 Esophageal neoplasms; Esophagectomy; Aged

　　1 材料和方法

　　1.1 研究对象 1999年3月至2003年2月的238例食管癌根治手术患者，男157例，女81例。年龄60～84岁，平均(66±35)岁。其中年龄≥70岁患者36例，包括男24例，女12例，平均(75±34)岁。病变长度25～8 cm。病变位于食管上段19例，中段141例，下段78例。病理类型：鳞癌206例，腺癌22例，腺鳞癌5例，癌肉瘤3例，小细胞未分化癌2例。

　　1.2 手术方式 238例行食管癌根治术的患者，78例食管下段癌采用左胸后外侧切口，主动脉弓下或弓上食管胃吻合;160例食管中上段癌采用三切口术式(右胸前外侧+上腹部正中+左颈切口)，并且常规行幽门成型和空肠造瘘术。根据年龄是否≥70岁及所采用的不同手术入路，共231例患者(除外7例年龄≥70岁、左胸后外侧切口者)分为以下3组: Ⅰ组：年龄<70岁，左胸后外侧切口71例;Ⅱ组：年龄<70岁，三切口131例;Ⅲ组：年龄≥70岁，三切口29例。

　　1.3 合并治疗 164例患者术后根据病理特征分别对Ⅱ期、Ⅲ期患者行3～4个疗程化疗和1个疗程放疗。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 115 统计软件，2组样本均数比较用t检验，多组样本均数比较用方差分析，率的比较用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组共231例食管癌根治术中，手术时间与术中出血量分别平均为：Ⅰ组： (1848±516)min，(4023±944)ml;Ⅱ组：(2175±682)min，(4865±1165)ml; Ⅲ组(2062±625)min，(4735±1054)ml。差异无统计学意义(P>005)。

　　2.2 3组的淋巴结清扫情况 Ⅰ组平均(78±32)枚，Ⅱ组平均(133±56)枚，Ⅲ组平均(127±54)枚。Ⅱ组与Ⅲ组清扫的上纵隔及颈部淋巴结平均为(42±18)枚，其中淋巴结转移癌为164/622(264%)。Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组清扫的淋巴结数比较，差异具有统计学意义(P<005);Ⅱ组、Ⅲ组间清扫的淋巴结数比较差异无统计学意义(P>005)。

　　2.3 3组中围手术期死亡(术后30 d内住院期间死亡)4例，病死率17%(4/231)。Ⅲ组并发症发生率(586%)较高，病死率(34%)与Ⅰ组(28%)相比差别无意义;Ⅰ组与Ⅱ组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>005);Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅲ组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<005)。见表1。 表1 3组手术后并发症及围手术期死亡比较

　　24 随访 术后1、3年生存率分别为Ⅰ组 ：806%(50/62)，533%(24/45);Ⅱ组：815%(75/92)，588%(40/68);Ⅲ组：792%(19/24)，563%(9/16)。Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组术后1、3年生存率相比差异无统计学意义(P>005)。

　　3 讨论

　　传统左侧开胸由于主动脉弓及胸主动脉的遮盖，增加了切除中上段癌肿以及清扫上纵隔淋巴结的困难。另外食管癌有多点起源特性，肿瘤细胞可在食管壁内通过淋巴系统进行跳跃性转移[1]。食管癌患者规定距癌瘤边缘 5 cm作为切除范围可能会造成切除不足，因此扩大切除范围是必要的。原则上对食道中上段癌要求作全胸腹段食管切除、胃食管颈部吻合、并常规进行颈、胸、腹各组区域淋巴结清扫。这样的手术操作符合肿瘤治疗原则，对提高手术疗效、防止复发有重要的意义。从本组结果来看三切口手术清除的淋巴结多于左胸切口，有统计学意义(P<005)。三切口手术清扫的上纵隔及颈部淋巴结平均(42±18)枚，其中淋巴结转移癌为164/622(264%)。由以上可见, 食管中上段癌如仅行左侧开胸手术则有时不能做到根治性淋巴结切除。食管癌术后吻合口瘘是一危险的并发症，左侧开胸一旦发生胸内吻合口瘘，病死率近 50%[2]。本组左侧开胸吻合口瘘发生2例，其中死亡1例。三切口吻合口瘘发生6例，但无1例死亡。虽然三切口术式吻合口瘘发生率高[3]，但由于吻合口位于颈部，引流通畅，能避免胃内容物进入胸腔发生严重胸内感染，经过正确处理，在短期内瘘基本可痊愈。我们认为三切口术式还有以下优点：不切开膈肌，呼吸功能损伤较小。将胃缝缩成一管状，通过膈食管裂孔置之于后纵隔食管床内，较符合原有的解剖和生理功能，明显减少了胸腔内占位效应，从而减少了心肺负担，对术后咳嗽排痰，维持正常呼吸有利，可有效地减少心肺并发症的发生。

　　传统上认为三切口手术创伤大、手术时间长、术后并发症发生率高，特别对于老年食管癌病人，术前各脏器多有不同程度的衰退或功能异常，因此对老年病人采用三切口手术常持慎重的态度。本组结果表明相同年龄组左侧开胸与三切口(Ⅰ组与Ⅱ组)并发症相比差异无统计学意义(P>005)。 由于手术分上下两组同时进行，可使手术时间缩短。本研究中Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组在手术时间与术中出血量方面相比差异无统计学意义(P>005)。虽然本研究中Ⅲ组并发症发生率较高(586%)，Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅲ组并发症发生率相比差异有统计学意义(P<005)，但Ⅲ组围手术期病死率(34%) 与Ⅰ组(28%)相比差别不明显。应根据病人的全身情况、各重要脏器的功能、病变的严重程度等因素进行综合的评定。高龄不应为手术禁忌，生理功能的实验室测定固然重要，亦要从生活、工作及功能各方面综合评定患者实际年龄和生理年龄的差距[4]。由本组随诊资料表明，三切口老年病人(年龄≥70岁)术后生存率与其他年龄组相仿，术后1、3年生存率比较差异无统计学意义(P>005)。因此在严格掌握手术适应证、改进手术技巧和加强术后管理，对有适应证的老年食管癌患者可积极采取三切口手术治疗。

　　参考文献

　　[1] 林若柏,林培裘,周化,等食管癌淋巴结转移规律的临床研究[J] 中华肿瘤杂志,1996,18(4):292.

　　[2] Muller JM,Erasmi H,Stelzner M,et al.Surgical therapy of oesophageal carcinoma[J].Br J Surg,1990, 77(8) :845.

　　[3] 吴明拜, 张力为.老年食管贲门癌术后并发症的防治[J].实用老年医学,2005,19(1):6.

　　[4] 孟祥成, 董吉祥.老年人食管、贲门癌手术200例分析[J].实用老年医学,2003,17(1):51.