肩周炎关联肌筋膜疼痛触发点的湿针治疗临床分析

　　作者：黄丹婧1,黄强民2,吕娇娇2,吴小丽1　　作者单位：1. 海南省人民医院康复医学部，海南 海口　570000;2.上海体育学院运动医学教研室，上海　200438;3. 广西民族医院康复科，广西 南宁　530001

　　【摘要】目的：以湿针为主治疗肩周炎关联肌筋膜疼痛触发点，观察其治疗效果。方法：80例评分在5分以上肩周炎患者，根据肩关节疼痛和功能障碍特征认证受累肌肉，定位受累肌肉肌筋膜疼痛触发点的位置。以湿针治疗结合受累肌肉的自我牵张锻炼，并做治疗前中后的疼痛评估。结果：治疗中期，好转率100%;2个月后治愈率和良好率分别达85%和15%，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：治疗肩周炎时，考虑治疗受累肌肉筋膜疼痛触发点。

　　【关键词】 肩周炎;肌筋膜疼痛触发点;湿针治疗

　　[ABSTRACT] Objective： To identify myofascial trigger points associated with scapulohumeral periarthritis and observe the effects of wet needling therapy. Methods： A total of 80 patients with scapulohumeral periarthritis with scores above 5 according to characteristics of shoulder pain and functional conditions were selected ant treated with wet needling after the identification of myofascial trigger points of involved muscles. And the pain severity was evaluated before， during and after the treatments. Results： After treatment of half course， all patients showed improvement， 2 months later， 85% and 15% were cured and showed significant improvement， separately (P<0.05). Conclusions： Identification and treatment of myofascial trigger points is necessary for the treatment of shoulder periarthritis.

　　[KEY WORDS] Scapulohumeral periarthritis; Myofascial trigger points; Wet needling

　　肩周炎被认为是因肱二头肌长头腱炎和关节周围肌肉炎症以及它们之间形成粘连有关，因此造成肩关节的疼痛和功能障碍。近年来，由于对肌筋膜疼痛触发点的认识，发现肩周炎也常与肩关节周围肌肉的肌筋膜疼痛触发点的发生相关[1,2]。如果能准确定位在肩关节周围肌肉产生活化的肌筋膜疼痛触发点，并积极治疗，能提高对肩周炎治疗的效果。

　　长期临床实践发现，所有的肩关节周围肌肉在肩周炎发生时都可以引发肌筋膜触发点的活化，它们包括：喙肱肌，胸大、小肌，冈上、下肌，肩胛下肌，大、小圆肌、三角肌，常还累及肱三头肌长头[1,2]，有时还要考虑斜角肌触发点的可能。这些肌肉触发点的牵涉痛位置都在肩部周围，伴有不同的肩关节功能障碍，甚至冻结肩。一般情况下，根据肩周炎的轻重不同可查到不同肌肉的受累。肩周炎较重时可以激发活化上述所有肌筋膜疼痛触发点。本文通过找准肩周炎的受累肌肉各肌筋膜疼痛触发点，利用湿针和适度锻炼治疗患者肩周炎的疼痛和功能障碍。选取我院2006年～2010年80例肩周炎患者进行治疗，取得一定疗效，现报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　病例选择与诊断

　　80例患者，年龄在36～70岁，平均年龄(55±8)岁。所有患者主诉肩部疼痛3个月到两年不等，静止时减轻，活动时加重，患肩躺下时受压疼痛。近来疼痛呈持续性，静止也有明显疼痛和夜间痛醒。检查：受累颈、肩和上臂多块骨骼肌可触有明显压痛的痛性结节，肩关节活动度呈不同程度的降低，主动和被动都有明显疼痛，X片未见骨性改变，门诊诊断为肩周炎。治疗前中后做疼痛评分。

　　1.2　定位受累肌筋膜疼痛触发点

　　根据肩关节疼痛特征定位和标记受累肌筋膜疼痛触发点位置。其规律是：根据牵涉痛的位置去触压寻找肌肉触发点的痛性结节，结节处一定要明确痛感，然后给予湿针治疗。

　　1.3　治疗方法

　　(1)准确定位并进行湿针治疗。湿针是指利用装有1%利多卡因的一次性牙科5 mL注射器，通过注射针头从不同方向对标记位置的触发点反复针刺，针刺时要求引出触发点的抽搐反应，直到抽搐反应和局部酸胀痛消失。湿针疗法后对受累肌肉实施牵张疗法。所有患者均接受3～5次湿针治疗。

　　(2)适度锻炼。根据骨骼肌走行方向和所跨关节，做反方向关节拉伸与受累骨骼肌的牵张[5]3～4次/d，每次每个动作持续半分钟，重复3～4次。

　　1.4　资料处理

　　1.4.1　疼痛评分方法：

　　结合数字疼痛评分法和临床疼痛评分法综合将疼痛分为8分;1分：正常，无痛;2分：主动外展运动时有轻度肩部疼痛;3分：主动外展运动有中度肩部疼痛，该方向活动度减低;4分：主动外展和前屈运动出现较重肩部疼痛，活动度中度减低;5分：被动外展、前屈和内旋运动疼痛，肩关节活动障碍;6分：多方向肩关节活动障碍，主动和被动运动都有激烈疼痛，静止时无痛，夜间翻身时痛醒;7分：多个方向肩关节主动和被动运动严重受限和疼痛，外展、前屈和内旋疼痛更重，静止时有间隙性疼痛，夜间痛醒;8分：整个关节的主动和被动运动均困难，静止时现持续性疼痛，夜间无法入眠，仅有短暂睡眠，痛醒，肩处于冻结状态，有精神焦虑。因2～4分的病例常1～2次湿针治疗就能被治愈，所以本案选择5分以上的病例进行研究性治疗。治疗前做初期评估，治疗2周后做第1次评估(在第二次湿针治疗后),2个月后做最后一次评估。

　　1.4.2　统计学处理

　　计算治疗前中后评分的均值和标准差，采用t检验进行比较，P<0.05为比较差异具有统计学意义。计算治疗前中后评分的百分比，1分定义为优(治愈),2分为良好，3～4为好转，5以上为差。

　　2　结果

　　治疗前评分平均(5.66±0.89)分：5分45例(56%)、6分21例(26%)、7分10例(13%)、8分4例(5%)。第二次评估显示患者疼痛的程度明显好转，并向3～4分转归，平均(3.26±0.44)分，3分59例(74%),4分21例(26%)。最后一次评估显示68例(85%)的患者达1分，12例(15%)患者达2分，平均(1.15±0.36)分。三次评估的平均分数显着降低，提示患者的疼痛在治疗过程中逐步减低。

　　3　讨论

　　近年来，肌筋膜触发点引起机体软组织的疼痛，越来越受到医学界的重视。而且，许多疼痛综合征和骨科疾病的并发疼痛常常都与周围骨骼肌被激发肌筋膜触发点和其引起远距离牵涉痛有关[1,2,7]。一些顽固和难治的肩周炎也与肌筋膜触发点的活化有关[1,2]。本文通过用肌筋膜触发点的原理诊断和治疗评分在5分以上的肩周炎患者，并对受累肌筋膜触发点湿针治疗为主的方案给予综合性治疗，治疗中期，好转率100%;2个月后治愈率和良好率分别达85%和15%，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。因此，当用传统方法治疗肩周炎效果不显时，应该考虑有肩周肌肌筋膜触发点活化的可能。

　　如果考虑到肩关节周围肌肉肌筋膜触发点的可能，应准确定位，然后通过肌筋膜疼痛触发点的3项指标，即：受累肌上明确痛感的结节样压痛点、牵涉痛和抽搐反应以确定触发点位置[3,4,8]。由于肌筋膜通路与中医经络近似之处，有时还要考虑更远处肌筋膜通路的疼痛点发生[6,9]。湿针作为肌筋膜触发点的主要治疗方法，要求对触发点定位准确，针刺引出受累肌或其他位置的抽搐反应，这样在针刺的时候能够灭活触发点，达到镇痛的目的[8,10]。一般情况下直视可以看到抽搐反应，但深部触发点只能用手指感受针穿刺时产生的抽搐反应。穿刺触发点引出的抽搐反应越多效果越好，有时可以感到触发点处的肌纤维痉挛条束随着抽搐反应的出现而变软[11]。穿刺触发点时可以直刺和斜刺，但为了彻底的引出抽搐反应，常需要改变穿刺的方向。由于采用较细的牙科针，在改变穿刺方向时，要将针尖提到皮下改变针尖方向，穿刺时要保持针手在一条直线上，不能使针变弯，可以避免断针和对肌肉产生切割损害。对一些深部肌肉和患者皮下脂肪较厚者还需要用长针进行对触发点的穿刺，如肩胛下肌等，治疗者对局部解剖要非常熟悉。对疼痛敏感者可以稍微多给一点稀释的利多卡因。针刺后可能出现一些并发症，如：局部青紫、小血肿和局部针眼处疼痛。为了避免患者的治疗针眼处疼痛，可以给予长效口服镇痛剂3～4 d。针刺后局部压迫2～3 min可以避免局部小血肿的发生，而且可以使青紫范围较小。如果这些并发症较重，可以进行浅部和深部的热疗，除了可以改善疼痛部位的微循环外，还可以患者缓解并发症的症状，如：促进局部的针刺损伤的愈合，减少针刺后的针刺部位的延迟疼痛。利多卡因的应用被认为对疼痛触发点治疗是好处的，它可以帮助带走疼痛触发点局部微环境的致痛因子和扩展其微循环[1]。

　　牵张锻炼可以帮助松弛骨骼肌痉挛。由于肌筋膜触发点是骨骼肌内肌束的痉挛条束，所以牵张锻炼可以一定程度的放松受累骨骼肌内条束样的痉挛;特别在湿针治疗后效果更好[12]。湿针治疗后的3 d后进行局部按摩也可以达到微牵引的效果。对那些评分较低或较轻的肌筋膜触发点疼痛，常常只需要教会患者进行自我牵张锻炼就可使疼痛得到缓解[5]。因此，湿针治疗之后，对受累肌的自我牵张或治疗师牵张治疗，是一个非常必要治疗环节，不应该被忽视和忘记。

　　对于老年患者，不可忽视对患者的营养性药物补充。营养因素的缺乏常常是肩周炎的诱发因素和持续因素[1,2]。特别是缺铁和维生素B12、以及各种体内必需矿物质和维生素缺乏，可以造成肩周炎治疗后的复发。骨骼肌是人体内的一个铁库，缺铁常导致骨骼肌触发点发生[13]。多数情况下，缺铁会伴随做维生素B12的缺乏[14]。因此，对于老年患者的肩周炎需要给予适当的补充。在我们的病例中常规给予这些营养性药物3个月的补充，可以取得对上述治疗的辅助效果，避免复发[15,16]。一些病史较长和久治不愈的肩周炎患者，还可能出现肩部肌肉的萎缩现象，从而增加了治疗的难度，因此在上述治疗方法的应用时，还需要加强对肩部运动的锻炼以恢复肩部骨骼肌的功能[1]。

　　以湿针为主，辅以牵张锻炼、低强度运动锻炼和营养因素补充对肩周炎治疗的综合方法是一种简单易行的治疗方法，而且效果很好，值得推荐给那些致力于对肩周炎或肩周治疗的同行借鉴。

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