甲状腺次全切除术的治疗分析及并发症的预防

　　作者：吴上兴　　作者单位：广东省新兴县人民医院， 广东 新兴

　　【摘要】目的：探讨甲状腺功能亢进次全切除术的治疗方法及并发症的预防。方法:回顾性分析120例因甲状腺功能亢进行甲状腺次全切除术的临床资料，探讨术后并发症的发生原因和预防措施。结果:患者全部治愈出院，无甲状腺危象、声音嘶哑等严重并发症发生。结论:严格做好术前准备，术中操作轻柔，彻底止血，囊内结扎甲状腺上、下极血管，并根据中毒症状、病程长短、年龄、腺体的大小决定保留腺体数量，有助于进一步减少并发症，提高治愈率。

　　【关键词】 甲状腺功能亢进症,次全切除术,术后并发症

　　Abstract： Objective: To study the prevention of complication and therapy in sub-total thyroidectomy. Method: We reviewed the datas of 120 cases hyperthyroidism with sub-total thyroidectomy, to explore the causes and prevention of the complication. Result: All the patients were discharged after they were cured. There's no complication of thyroid crisis and hoarseness. Conclusion: It can reduce the complication and improve the cure rate with good preparation before operation, ligating thyroid blood vessel intracapsular. We reserved some of the gland according to the toxic symptom, history, age and the size of gland.

　　Key words: Hyperthyroidism; Sub-total thyroidectorny; Complication after operation

　　甲状腺功能亢进(甲亢)在基层医院较常见，其外科治愈率高达97.2%，但手术并发症屡有发生，与围手术期处理关系密切，控制症状，选择适宜手术时机，排除手术禁忌症等，至关重要。故充分完善的术前准备、手术时精心操作、手术后精心处理，才能避免甲状腺危象等严重并发症发生。本文对我院2005年1月至2007年12月120例住院行甲亢次全切术的患者临床资料总结分析，旨在预防及减少术后并发症的发生，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组共120例，女71例，男49例。年龄24～58岁，患病时间10个月至11年，平均31个月。患者中合并心脏病8例，甲状腺Ⅱ度肿大84例，Ⅲ度肿大36例，均具典型的甲状腺功能亢进的临床表现，主要表现为心慌、易激动、多汗、怕热、消瘦等。

　　1.2 术前准备：甲亢患者首先全面检查，住院前口服他巴唑10mg，每天3次，连服3个月，使T3、T4下降或接近正常。如果心率>90次/min，加服心得安，剂量自40mg，每天4次开始，以后随脉率变化调整剂量，使患者心率降到90次/min以下，或静坐时脉率较用药前减少25%，维持数日。术前2周开始口服复方碘化钾溶液，每天3次，d1 3滴/次，以后每日每次增加1滴，至16滴维持其剂量。手术前要求达到：①患者情绪稳定，睡眠良好;②脉率≤90次/min;③基础代谢率<+20%。必要时口服镇静药如安定等，以消除患者紧张、恐惧心理。

　　1.3 麻醉选择:采用局部麻醉加强化麻醉76例，颈丛神经阻滞麻醉36例，全麻8例，多数患者处于清醒状态，以便配合手术时及时了解声带功能。

　　1.4 手术方法:取距胸骨柄二横指弧形切口，切开皮肤，逐层分离止血，充分显露甲状腺组织，用7号丝线缝扎腺体进行牵拉，有利于显露甲状腺上极。避免切断胸锁乳突肌，在远端甲状腺腺体背面分离结扎甲状腺下动脉主干，熟知喉返神经解剖和变异，缝扎不要过深，方向与神经走向平行，切除范围一般85%～90%，注意避免损伤甲状旁腺组织。

　　1.5 术后预防措施和方法:①术后24h严密监护HR、BP、T、P、R。注意危象、出血、窒息等致死性并发症的发生[1]，保持腺窝及切口的有效引流。②切口渗出情况，床旁应备气管切开包，如果发现继发出血压迫气管，导致呼吸困难者应立即解除;③对甲亢性心脏病患者应给予心电监测，以防不测。术后用药注意：①复方碘化钾溶液，自16滴/次，每天3次开始，逐日逐次递减1滴，至3滴/次时停药;②术后镇痛，强痛定100mg，必要时肌注;③睡前使用安定，使患者充分睡眠、情绪稳定;④皮质激素术中或术后3d内使用，常规应用地塞米松10mg;⑤术后3d常规使用止血药物;⑥应用抗生素，预防切口感染;⑦切口负压引流3d。⑧术后1周检测T3 、T4 ，了解甲状腺功能，测定手术效果。

　　2 结果

　　本组病例全部治愈出院。并发切口出血2例，轻度呛咳3例，低钙抽搐2例。无甲状腺危象和喉返神经损伤。

　　3 讨论

　　3.1 术后呼吸困难和窒息:是最危急的并发症，常见原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷等。多发生于术后48h内，表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，术后血压平稳后让患者取半坐卧位，严密观察脉搏、呼吸、血压变化，一旦出现血肿压迫或气管塌陷，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理;对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松30mg静脉滴入，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。本组有2例发生手术后出血，其中1例为女性病人合并颈前皮下脂肪堆积症，术中同时作颈前皮下脂肪切除术导致皮下渗血;另1例为甲状腺Ⅲ度肿大，颈前肌群深部血管撕裂出血。这可能是由于结扎甲状腺上极血管时，在未离断颈前肌群的情况下，强力牵拉拉钩损伤颈前肌群深面血管所致。因此，在显露甲状腺上极血管有困难时，应离断颈前肌群，避免强力牵拉而导致血管撕裂出血。同时术中应做到操作轻柔，止血彻底，主要血管缝扎加强，术后用内径稍粗的引流管负压引流48h以上，既能准确观察出血情况，又可防止气管受压。但必须保持引流管通畅。

　　3.2 甲状腺危象:是甲亢的严重并发症，危象为术后12～36h内发生高热(>39℃)，脉快而弱(>120次/min)，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。甲状腺危象发生的原因主要是：①术前甲亢症状未完全纠正而急于手术;②术后出现甲状腺危象先兆症状，观察不及时而未作相应处理。闫利英[2]等外科治疗甲亢56例，术后发生甲状腺危象3例(5.36%)，亦认为是术前准备不充分，甲亢症状未很好控制而手术为主要原因。多数学者认为甲状腺危象与肾上腺皮质功能衰竭在临床上表现相似，而且对皮质激素的治疗反应良好。甲状腺激素与肾上腺皮质激素在体内相互拮抗、协调达到平衡，当T3、T4高于正常，皮质醇虽在正常范围内，但已表现为相对不足，二者失衡。当T3、T4高于正常，而皮质醇明显下降时说明明显不足。如果二者均在正常范围时，患者受体对皮质激素的敏感度降低，临床上表现为皮质激素缺乏，出现甲状腺危象。患者应用他巴唑来治疗其作用机制是通过抑制过氧化酶，阻止碘离子氧化、酪氨酸碘化及碘化酪氨酸耦联，从而阻止T3、T4合成，抑制体内淋巴细胞产生自身抗体，减轻甲亢症状。T3、T4下降，反馈性引起TSH分泌增加，引起腺体组织和血管增生。腺体增大，质软而脆，复方碘化钾溶液作用是抑制甲状腺素的释放和合成，抑制甲状腺素球蛋白水解酶阻止释放，抑制过氧化酶而阻止酪氨酸碘化。

　　甲亢患者确诊后应坚持门诊抗甲状腺药物治疗3月以上[3]。术前应常规给患者口服2周卢戈液，心率较快者给予心得安，精神紧张者给安定，使患者情绪稳定，睡眠充足，体重增加，脉率稳定在90次/min以下，脉压恢复正常，基础代谢率增加20%以下，腺体缩小变硬。术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即予以处理。口服碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37℃左右，吸氧，减轻组织缺氧。

　　3.3 喉返神经损伤:喉返神经损伤是甲状腺次全切除术后严重并发症之一，一侧喉返神经损伤引起患者声音嘶哑，双侧损伤引起患者失音，严重时可引起呼吸困难甚至窒息。喉返神经损伤的常见部位是甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面处，该区有丰富的网状血管组织。手术时，损伤甲状腺下动脉上行分支或网状血管组织，造成出血，为止血，钳夹或缝合过深或缝扎组织过多，都易造成进入下咽缩肌下方的喉返神经损伤。常见的有：①神经切断，为永久性损害，及时发现后对端吻合;②神经结扎，术中发现7例声音改变，及时松解缝线;③术中直接损伤或牵拉神经;④手术时无直接损伤，但术后发现有喉返神经麻痹症状，可能由于组织水肿、血肿压迫或神经缺血引起。因此预防喉返神经损伤时应注意：①保留甲状腺后包膜完整,尽量不要剥离;②甲状腺侧叶内侧和上极切除平面不要靠后，使残余甲状腺略扁而薄，止血时用丝线缝合内外侧包膜，不宜将外侧包膜直接缝合在喉气管交界处的气管前筋膜上;③出血过多时，避免大块钳夹，钳夹和缝扎平面不超过气管平面;④非全麻手术患者，可随时发现声音改变，即使是轻微声音嘶哑，也应全程显露喉返神经。

　　3.4 甲状旁腺功能损伤及低下:甲状腺手术有时可伤及甲状旁腺或误切之。一般认为，切除两个以上甲状旁腺即可出现功能低下[4]。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后1～2h。甲状腺次全切除时，注意保持甲状腺后侧完整，不必刻意寻找甲状旁腺组织。本组2例术后低钙抽搐，经补钙3d后症状消除，无持久性甲状旁腺功能低下。甲状旁腺的血运来自甲状腺上、下动脉的细支供给，而甲状腺上、下动脉分支又与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支相互吻合[5]，文献报道[2]，大部分甲状腺上旁腺和下旁腺血液供应来自甲状腺下动脉，约10%上旁腺来自甲状腺上动脉。由于术中已离断甲状腺上动脉主干，故我们认为，在分离结扎甲状腺下动脉时应尽量避免结扎甲状腺下动脉主干，可在囊内分别结扎甲状腺下动脉的细小分支，这样一方面以保留甲状腺下动脉主干，防止喉返神经的损伤;另一方面甲状腺下动脉分支与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支的侧支循环继续存在，从而保证了甲状旁腺的正常血供。保持手术野充分显露，术野干洁，手术在有经验医师主刀，及利用放大镜[6]等会减少损伤甲状旁腺。

　　【参考文献】

　　[1] 王爱克，孟宪颖，韩光宏，等.双侧甲状腺次全切除术并发症的预防[J].中国实用外科杂志，2004，24(5):261-262.

　　[2] 闫利英，李随勤，施秉银，等.甲状腺功能亢进症的外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(8)：595-598.

　　[3] 高妍.甲状腺激素及抗甲状腺药物进展[J].医师进修杂志，2003，26(11):5-6.

　　[4] 郑泽霖，耿小平，张德恒.甲状腺甲状旁腺外科学[M].合肥：安徽科学技术出版社,2006.5.

　　[5] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2002.809.

　　[6] 王深明.甲状腺外科的进展及热点问题[J].中国实用外科杂志，2003,23(3):174-179.