全直肠系膜切除治疗直肠癌38例临床分析
发表时间：2012-02-29 浏览次数：554次
作者：钟鸣 作者单位：安徽省涡阳县人民医院，233600
【关键词】 直肠肿瘤,全直肠系膜切除,外科手术 复发率
1997年7月～2000年7月，我院对38例中下段直肠癌采用全直肠系膜切除(TME)方法行直肠癌根治术，复发率为7.8%，5年生存率为89%，收到良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例，女20例;年龄20～70岁。中段直肠癌21例，下段直肠癌17例。病理类型：腺癌19例，黏液腺癌11例，印戒细胞癌5例，乳头状腺癌3例。分期：Dukes A期12例，B期20例，C期6例。
1.2 手术方法 开腹后作腹腔及病灶探查，当确定能行手术切除后开始暴露术野。腹腔操作同传统直肠癌根治操作。盆腔操作顺盆筋膜脏层与壁层之间直视下采用电刀或剪刀锐性分离，沿骶前筋膜往下解剖，在第三骶骨水平面下切断直肠骶骨韧带，敞开骶前间隙，可锐性游离至尾骨尖。侧方解剖要注意保留腹下神经，继续往下锐性游离直肠系膜自盆神经分离，再自骨盆内脏神经分离。在此处切断侧韧带时要注意直肠中动脉，应先予以结扎，以防止出血或止血损伤自主神经。经直肠系膜剥离盆神经丛和骨盆内脏神经后，可见到肛提肌。前方在Douglas窝前壁约1 cm处切开盆底腹膜，继之在DEnonvilliers筋膜前面分离至前列腺尖或直肠阴道隔的底部，顺肛提肌筋膜解剖至肛缝。至此直肠全部游离可完全移动，将直肠系膜尾部向后上方牵拉，即可解剖出直肠肌性管道，要求直肠系膜切除至少应在肿瘤下5 cm或完全切除直肠系膜。
1.3 治疗结果 本组无手术死亡病例，全部病例定期随访，按术后3个月、6个月、2年、3年、4年、5年随访，随访率为100%，38例中有2例18个月复发，1例23个月复发，此3例均为BokesC期患者，且住院期间2例发生吻合口瘘，均经会阴部置管引流、全身支持治疗等痊愈出院。5年生存34例(89%)，病死3例(7.8%)均死于肿瘤局部复发，恶病质。
2 讨论
近年来，直肠癌在我国的发病率有所增加，局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因，其中80%的患者死于局部复发而无远处转移[1]。因此，直肠癌盆腔操作应按TME原则来进行。通过对直肠癌术后复发病例的研究证明直肠系膜切除与否与直肠癌术后复发密切相关[2]。直肠癌根治术后复发受诸多因素影响，如：肿瘤的病理及临床分期，局部切除范围不足、肠外淋巴结清扫不彻底、术式选择不当、没有按TME操作、无瘤技术不严谨等。但是局部复发与直肠系膜切除不全关系密切。Heald等[3]认为既使是无淋巴结侵犯，直肠系膜内也常常隐藏有腺癌细胞巢，所以TME已被认为是直肠癌根治术中重要的内容，可降低局部复发率和提高生存率。Henmanek等[4]总结43位外科医师所行594例直肠癌根治术，术后局部复发率为4%～55%，术后局部复发率低者曾均采用TME技术。本组3例局部复发者均是在例行复查时通过肛门指检发现，经再手术后确认为直肠系膜残留而引起局部复发。另外，受传统直肠癌根治术处理盆腔操作技术影响，特别是肿瘤较大，游离困难时直肠后方或直肠周围的分离大多采用钝性的方法，包括用手指在非直视下钝性分离或通过止血钳钳夹，集束结扎，这样直肠系膜切除不全的可能性很大，系膜残留，肿瘤细胞脱落种植导致术后盆腔或吻合复发。因此TME操作时要注意：一是熟知盆腔筋膜解剖学;二是实际操作要在直视下锐性游离，完整切除直肠系膜。TME在直肠癌根治术中的评价，郁宝铭[5]总结298例按直肠系膜切除原则手术的局部复发为6.71%，而以往非TME手术的局部复发为13%，差异明显。Enker[6]视TME为直肠癌手术新的金标准，他指出作为TME的结果5年生存率自45%～50%上升至75%，局部复发率从30%降到5%～8%。本组5年生存率为89.1%，局部复发率为7.8%。在TME对局部复发率作用方面，Heald等按TME原则直肠癌根治152例复发率仅2.6%，其另一组直肠癌根治术405例，5年局部复发率3%，10年局部复发率4.8%[3]，本组5年局部复发率为7.8%高于上述报道，这可能由于本组病例少或病例选择的差异，有待进一步临床观察。本组有2例发生吻合口瘘(5.39%，2/17)，文献报道前切除吻合口瘘约为20%，郁宝铭[7]报道直肠癌低位前切除吻合口瘘为2.9%，超低位前切除吻合口瘘为3%，我们认为由于TME技术要求沿提肛肌表面将所有远端直肠后方的系膜即直肠周围的脂肪组织，包括其中血管全部切除，势必影响到远端残留直肠壁的血供，尤其是在远端残留肠管较长的情况下，吻合口瘘的发生率增加。TME技术虽然对于降低直肠癌患者术后复发以及提高生存率有良好效果，但TME也有一定的适应证，主要应用于直肠中下段的肿瘤，对于上段直肠癌则无施行TME的必要，对于已发生盆壁及远处转移的病例，TME已经失去意义。
【参考文献】
[1] 邵水孚.重视直肠癌术后局部复发的预防[J].中田胃肠外科杂志，2000，3(4)：201202.
[2] Sorelde O,Norstein J.Local recurrence after operative treatment of rectal carcinoma: A strategy for tectal carcinoma: a strategy for change [J].J Am Coll Surg，1997，184(1)：8492.
[3] Heald RJ,Karanjia ND.Results of radical surgery rectal cancer[J].World Surg，1992，16(5)：848857.
[4] Hermanek P,Wiebelt H,Staimmer D,et al.Prognostic factors of recturn carcinoma:Experience of the German multicentre study[J].Tumori,1995,81(3 Suppl)：6064.
[5] 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望[J].中华普通外科杂志，2002，17(7)：389391.
[6] Enker WE.Total mesorectal excision—the new golden standard of surgery for rectal cancer[J].Ann Med,1997，29(2)：127133.
[7] 郁宝铭.直肠癌根治性切除的新内涵[J].外科理论与实践，1998，3(2)：138.
