结肠粪性穿孔7例诊疗体会
发表时间：2012-02-21 浏览次数：557次
作者：杨卫军,吴忠寅,方胜 作者单位：230061 合肥 安徽医科大学第三附属医院，合肥市第一人民医院普外科II病区
【摘要】目的 探讨老年人结肠粪性穿孔的诊断与外科治疗。方法 对我院1990～2004年收治的7例老年人结肠粪性穿孔的临床资料进行回顾性分析。结果 7例病人均有习惯性便秘史，主要临床表现为腹痛、腹胀，X线显示膈下游离气体;所有病人均手术治疗，4例作左半结肠切除加近端结肠单腔造口术，2例穿孔修补加近端结肠袢式造口术，1例行单纯穿孔修补术;1例术后并发败血症伴感染性休克于术后第三天死亡，6例术后康复出院。结论 老年结肠粪性穿孔临床少见，术前诊断较困难，便秘病史、腹部X线及腹穿对诊断有帮助。早期正确诊断、及时合理的外科治疗是救治成功的关键。
【关键词】 结肠,肠穿孔,慢性便秘;外科手术
功能性便秘可引起肠道多种疾病，严重者可致结肠粪性穿孔(stercoral perforation of colon, SPC)。SPC是结肠自身无病变或损伤而由于粪石压迫造成肠壁缺血，形成溃疡，继而突发性穿孔，继发弥漫性腹膜炎，临床上少见，易延误诊治，预后较差。我院自1990年2月至2004年3月间收治7例SPC，就其外科处理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男性3例，女性4例。年龄 62～80 岁，平均年龄69岁，均有习惯性便秘史，均有腹痛、肌卫、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱等腹膜刺激征，左下腹明显疼痛 3 例，腹膜炎体征5例，2例左下腹可及包块，X线片膈下游离气体 6 例，腹穿抽及粪性液体 4 例，发病至入院时间 2～36 h。
1.2 术前诊断 弥漫性腹膜炎7例，乙状结肠穿孔4例，阑尾穿孔2例，中毒性休克1例，急性胰腺炎1例。
1.3 治疗情况 7例均急诊行剖腹探查术，术中见穿孔部位在乙状结肠4例，结肠及直肠交界处3例，穿孔直径最小0.5 cm，最大占肠周半圈，穿孔位于溃疡坏死区中心，形状不规则，有2例见穿孔与嵌顿的粪石形状相近，周围黏膜炎症水肿明显，肠段内见多发性溃疡。其中4例作左半结肠切除加近端结肠单腔造口术(切除范围包括病变肠管在内的部分乙状结肠、降结肠和结肠脾曲)，远端结肠封闭。2例穿孔修补加近端结肠袢式造口术，1例行单纯穿孔修补术。7例术后病理均为组织炎症改变。
1.4 治疗结果 1例术后并发败血症伴感染性休克于术后第三天死亡，余6例均康复出院(2例合并切口感染，换药、保守治疗后治愈)，4例于术后3～6个月行造瘘口回纳术。
2 讨论
结肠粪性穿孔好发于慢性便秘、老年及长期卧床者[1]，Serpell统计有明确便秘史者占61%[2]。具体原因可能是由于：①结肠内的干结粪块直接压迫肠黏膜，使黏膜发生压迫性缺血坏死，进而形成溃疡乃至穿孔;②大量粪块淤积于结肠内使肠管高度扩张，肠内压力升高并超过肠壁的毛细血管弥散压，特别是系膜缘对侧的肠壁，导致肠壁的缺血性溃疡和坏死;③当肠壁已有病变存在粪块直接引起机械性梗阻，肠内压进一步升高而至直接穿孔[3]。
粪性溃疡是SPC的早期病理改变。本组3例切除肠腔内可见散在的溃疡病灶，周围伴有慢性炎性改变，同时邻近结肠黏膜代偿增生，表明粪石压迫肠壁的病理变化过程。粪性溃疡可能是SPC的特征性改变，是鉴别其他原因引起的结肠穿孔的主要依据。本组7例结肠穿孔均发生于乙状结肠、直肠乙状结肠交界处，可能是由于乙状结肠形成粪块，直肠乙状结肠交界处管腔相对狭窄，黏膜易缺血形成溃疡、穿孔。本病临床上无特殊表现，且老年人抗病能力较低，重要器官代偿能力较差，病史叙述多不详细且临床症状和体征常不典型，术前误诊率高[4]。分析本组病例笔者认为以下几点有助于诊断：①高龄伴慢性便秘、起病急;②腹痛腹胀，可有恶心、呕吐等消化道症状，腹痛较剧烈，以左下腹尤甚，渐波及全腹;③增加腹压后腹痛加剧;④伴有腹膜刺激症，可能扪及左下腹包块(粪块);⑤诊断性腹腔穿刺可抽出粪性液体;⑥X 线表现：膈下游离气体、结肠扩张、可见粪块阴影。SPC应与结肠扭转;老年人阑尾穿孔;结肠癌性穿孔;阿米巴病结肠穿孔等疾病相鉴别。
手术治疗是治疗本病的惟一方法，SPC一旦发生必须及早手术。由于结肠内细菌含量高，菌株复杂，穿孔后腹腔污染严重，可很快导致休克和败血症，尽早手术可降低病死率。手术以干扰小、时间短、简单安全为前提，尤以全身状况差、合并重要脏器功能不全、感染中毒重、肠管条件不满意为甚，对吻合口愈合不肯定者选用病变结肠切除加近段结肠造口术或穿孔段结肠外置造口术，择期再行二期手术为宜。鉴于单纯修补和病变结肠切除一期吻合可能发生吻合口瘘，一旦发生则后果严重，因此，选择该术式一定要慎重，严格掌握手术指征。Serpell[2]认为结肠粪性溃疡往往为多发，有时炎症和坏死病变累及多段肠管，加上近段结肠往往充满粪块并高度扩张，故相比之下病变段结肠切除加近段造口术能降低再次穿孔和肠瘘的发生率。故本组病例中4例作左半结肠切除加近端结肠单腔造口术(切除范围包括病变肠管在内的部分乙状结肠、降结肠和结肠脾曲)，切除了高度扩张的结肠对术后改善患者便秘亦大有裨益。
SPC的预后与早期诊断，及时手术关系密切，不应过于强调明确诊断而失去最佳手术时机。本组1例80岁高龄患者，因就诊迟入院时已有感染性休克表现，腹腔内严重感染，术中行穿孔修补加近端结肠袢式造口术，术后并发败血症、多脏器功能衰竭死亡。早期手术和彻底清洗腹腔是降低病死率和改善预后的关键。术后针对性抗感染、支持、维持水电解质平衡以及重要脏器功能的保护亦是提高治愈率的重要措施[5]。
结肠粪性穿孔病死率高，易误诊，提高对本病的认识，及早诊断和手术治疗是关键。多食富含纤维成分食物，润肠通便，保持肛周清洁卫生，积极治疗相关疾病如直肠肛门继发性狭窄等，老年人尤为重要。
【参考文献】
[1] Yukihiko T, Koichiro H, Ryota N, et al. Spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology: report of a case and review of the literature. Surg Today, 1998, 28: 937-939.
[2] Serpell JW. Stercoral perforation of the colon. Br J Surg, 1990, 77: 1325.
[3] 张心男, 季敬伟, 王先道. 结肠粪性穿孔3例报告. 中国实用外科杂志, 1995, 15, 435.
[4] 宋若阳. 240例老年人外科急腹症的临床分析. 中原医刊, 2004, 31: 18-19.
[5] 曾繁余,王维良,朱剑勇,等.结直肠癌急性穿孔的诊治.安徽医学，2006,27(1)：66-67
