改良分段剥扎加内括约肌部分离断术治疗环状混合痔196例临床观察
发表时间：2012-01-19 浏览次数：467次
作者：徐道昆,钱伟,陈莉莉 作者单位：317500 浙江省温岭市中医院
【关键词】 混合痔
环状混合痔在痔手术中一直是较为复杂的手术，在基层医院中外剥内扎仍然是环状混合痔治疗的主要术式，而术后严重疼痛、肛门狭窄是环状混合痔术后难以解决的一个难题。作者自2002年开始采用改良分段剥扎加内括约肌部分离断术治疗环状混合痔196例，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组196例，男101例，女95例;年龄19～65岁，平均46.1岁;病程5～30年。按照2000年4月中华医学会外科学会肛肠外科组制定的诊断标准，196例均为环状混合痔。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，患者取臀高俯卧位，常规消毒铺巾，充分扩肛，后正中纵切口约3cm (年老、肛管括约肌收缩乏力者除外)，切断部分内括约肌。根据环状混合痔分叶分布情况，一般以母痔为中心分段，用组织钳提起和牵开相邻两痔核，在分叶间隔自然凹陷处用剪刀向齿线方向纵形切开至正常皮肤、粘膜处,细针1号线将切开的顶端粘膜、皮肤对缝一针，再向两侧弧形边切边缝各一针，将欲切除痔核缩小，完成分段。用组织钳提起混合痔，痔核外侧皮肤作“v”字剪开，剥离外痔部分，弯止血钳沿直肠纵轴夹住混合痔内痔部分，用小园针7号线在弯止血钳下“8”字贯穿缝扎，钳上0.5cm处切除痔核。以上同样方法处理其他痔核及子痔;各切缝和剥离创面不在同一平面。肛内塞入少许凡士林纱条，盖上敷料。术后硬膜外留置镇痛泵2d。
1.3 术后处理 2d内无渣流质饮食，术后第2日起便后中药坐浴，每日换药一次，抗生素静滴3d。术后第10～16天开始根据肛管口径情况配合指法轻柔扩肛，以防止创面在愈合过程中疤痕挛缩狭窄。
2 结果
本组196例环状混合痔全部一次手术治愈，平均愈合时间20d。151例发生术后尿潴留，103例经热敷膀胱区，注射新斯的明后缓解;导尿48例，24h恢复自主排尿。术后排便时间2～4d，5例需用灌肠帮助排便，无1例出现便后大出血。3例肛缘有轻度水肿，予以高渗盐水，5天左右消退。随访6～12个月，1例在术后2个月出现肛门略狭窄，排便有所困难，后经手指扩肛2周恢复正常，其余病例均肛缘平整、无狭窄、肛门感觉性失禁及复发。
3 讨论
外剥内扎仍然是目前治疗环状混合痔的主要术式。术后严重疼痛及肛门狭窄仍然是外剥内扎治疗环状混合痔术后常见的问题。本组病例采用改良分段剥扎加内括约肌部分离断术，优点在于：(1)有效防止术后继发性大出血。长期以来，人们认为母痔的好发部位与痔上动脉的分支类型有关，在作内痔结扎和混合痔外剥内扎时常对痔上动脉分支进行结扎，以便达到高位截流，预防或减少术后继发性大出血的发生。宫崎治男(1976)、张东铭(1986)通过动脉造影观察肛垫区内微血管密度，发现痔中动脉和肛门动脉的微血管从6个方向汇集于此，全周分布均等，未发现右前，右后及左侧3处母痔区的微血管较别处特别密集现象，因此痔上动脉分支模式与母痔好发部位无关。可见痔上动脉结扎术并未有效预防痔术后继发性大出血。临床上据此理论,作者用改良分段剥扎术治疗196例环状混合痔无1例继发大出血。(2)有效防止肛门狭窄、肛门感觉性失禁。由于采用不全离断内括约肌，这样既防止了肛门狭窄，同时又避免了术后肛门失禁。(3)减轻了术后胀痛。根据相关研究，痔术后疼痛主要是由于肛门神经损伤、术后水肿、括约肌痉挛、创面压迫等引起。作者采用改良分段剥扎+内括约肌不全离断术，有效地减轻或防止了内括约肌痉挛。从而阻断了脱出一痉挛一嵌顿的恶性循环[1]，有效地减轻了术后疼痛。另外，术后镇痛泵留置也使疼痛明显减轻，肛缘水肿发生减少，不足之处在于术后尿潴留明显增加[2]。本术式既保证了治疗环状混合痔的彻底性，又有效地防止术后继发性大出血、肛门狭窄、肛门感觉性失禁等并发症和后遗症。
【参考文献】
1 黄明，阿力木江，张卫萍. 分段齿形内扎外剥术和部分括约肌切断术治疗嵌顿性环状混合痔42例. 中国肛肠病杂志，2003，23(3)：26.
2 陈莉莉. 镇痛泵在肛肠外科术后应用的临床研究. 中国肛肠病杂志，2001，21(11)：28.
