自发性食管破裂14例诊治体会

　　作者：张合明　　作者单位：河南省安阳市汤阴县人民医院，河南 汤阴

　　【摘要】目的：探讨自发性食管破裂的诊断及治疗经验，减少误诊误治，提高自发性食管破裂的救治成功率。方法：对我院1995年～2009年收治的14例自发性食管破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组手术修补10例患者中，发病后24 h内修补9例， 72 h内修补1例， 均I期愈合; 食管切除食管胃颈部吻合2例均在发病72 h后手术，1例Ⅰ期愈合，1例在手术第4天后发生吻合口瘘，经颈部引流、支持治疗后痊愈;单纯胸腔闭式引流加空肠造瘘2例均为发病72 h后确诊，1例经胸腔闭式引流待生命体征稳定，营养状况明显改善后，行食管切除食管胃颈部吻合术治愈，1例死亡。结论：发性食管破裂的早期诊断、及时正确的手术治疗以及全面系统的营养支持是治疗成功的关键因素。

　　【关键词】 食管破裂,误诊,外科手术;治愈

　　[ABSTRACT] Objective： To discuss the diagnosis and treatment of spontaneous rupture of esophagus in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods： Retrospective analyses on 14 cases of spontaneous esophagus rupture patients that were treated in our hospital during 1995 to 2009 was conducted. Results： Ten of the 14 patients underwent internal repair surgery within 24 hours (9 caes)， or within 72 hours (1 case) after onset， and all achieved stage I recovery. One of the 2 patients that underwent esophagectomy + cervical esophagogastrostomy 72 hours after onset achieved stage I recovery， while the other had fistula and recovered after cervical drainage and supportive therapy. One of the 2 patients that were treated with closed thoracic drainag plus jejunostomy died， the other recovered after esophagectomy + cervical esophagogastrostomy. Conclusions： Early diagnosis， peroper treatment and comprehensive nutrients support are key factors to the successful treatment of spontaneous rupture of esophagus

　　[KEY WORDS] Esophageal rapture， Treatments; Surgery; Cure

　　自发性食管破裂起病凶险。常常延误诊断，处理不当或不及时导致死亡率很高[1]，国外报道误诊率66.6%。自发性食管破裂(spontaneous rupture of esophagus， SRE)是指由于非外伤性所致的食管全层裂开，常是由于食管内压突然迅速增高造成的，又称为Boerhaave综合征。该病发病率低，仅1/6 000)[2]，但一旦发病，病情进展快，误诊率、病死率均较高，是胸外科临床少见而严重的急症之一。为减少该病误诊率及病死率，提高对自发性食管破裂的诊治水平，现总结本院1995-2009年收治的14例自发性食管破裂患者的治疗经验，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　全组14例患者均为男性，年龄30～67岁，平均46.2岁。发病至确诊时间，最短为3 h，最长为12 d，其中24 h以内者9例。食管右侧壁破裂11例，左侧3例，裂口长度4～7 cm，食管中段3例，下段11例，所有患者均于剧烈呕吐后突然出现胸部或上腹部撕裂样或烧灼样剧烈疼痛，多伴有不同程度的呼吸困难、口唇发绀和发烧，胸透有液气胸，食管造影显示有造影剂流入胸腔或胸腔引流管流出食物残渣，或胸穿抽出有食物或亚甲蓝的胸液。

　　1.2　方法

　　行手术修补10例，行食管切除食管胃颈部吻合2例，行胸腔闭式引流加空肠造瘘2例。所有患者均于手术后第2天开始经十二指肠营养管或空肠造瘘管灌注营养液。手术距发病时间8 h～12 d。

　　2　结果

　　本组手术修补10例患者中，发病后24 h内修补9例， 72 h内修补1例， 均Ⅰ期愈合;食管切除食管胃颈部吻合2例均在发病72 h后手术，1例Ⅰ期愈合， 1例在手术第4天后发生吻合口瘘，经颈部引流、支持治疗后痊愈;单纯胸腔闭式引流加空肠造瘘2例均为发病72 h后确诊， 1例经胸腔闭式引流待生命体征稳定，营养状况明显改善后，行食管切除食管胃颈部吻合术治愈， 1例死亡。

　　3　讨论

　　自发性食管破裂又称Boerhaave氏综合征，发病主要诱因为呕吐，除呕吐外，尚有报道发生于分娩、举重、癫痫发作、用力吞咽、咳嗽、排便、甚至大笑之后[3]。食管自发破裂的解剖学基础在于：食管肌纤维排列不如胃、肠管壁那样整齐;食管壁内、外两层肌肉之间无筋膜层;食管最外层缺少含有丰富毛细血管和胶原弹性纤维组织的浆肌层保护，而直接为纵隔胸膜所被覆，尤其食管中下段区域以平滑肌为主，纵行肌纤维逐渐减少，肌层较薄，血管神经也较少，在突然的压力下容易破裂;食管黏膜是否健康也与发病有关，有溃疡性食管炎和食管应激性溃疡的患者更具有危险性。实验表明，食管黏膜对腔内压力的抵抗力大于肌层，如果把食管黏膜剔除，仅用原来1/3的压力就足以使食管破裂。这些解剖学结构薄弱的特点使得食管内压突然升高时食管容易发生破裂。呕吐时腹内压急剧增高，贲门开放，大量胃内容物涌入食管使其内压急剧增高，而环咽肌发生痉挛，不能缓解食管内的高压状态，如果食管原有炎症或溃疡，更易发生食管破裂。

　　自发性食管破裂多数发生于青壮年，也可发生于50岁以上，主要表现为呕吐后出现剧烈胸腹疼痛、呼吸困难、液气胸和起始于颈根部的皮下气肿;有学者提出呕吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联征[4]。酒后呕吐是引起本病的最常见原因，本组14例均有呕吐史，多数伴有突发胸腹疼痛、不同程度呼吸困难、胸腔积液和发烧;颈根部皮下气肿并不常见，本组中无一例发现皮下气肿。本组首次误诊5例，误诊的原因有：自发性食管破裂发病率低，属少见胸外科急症，医务人员对本病缺乏认识。早期诊断是减少本病并发症、降低病死率的关键之一[5]。对有剧烈呕吐后出现胸痛或伴有上腹痛、胸闷、呼吸困难、液气胸或纵隔气肿者应考虑食管破裂的可能。上消化道造影示造影剂流入胸腔是诊断自发性食管破裂重要方法，胸腔穿刺抽出或胸腔引流管流出带食物残渣的液体或口服亚甲兰后胸腔引流管流出兰色液体也能确诊本病。

　　自发性食管破裂治疗原则为早期诊断、早期手术，这是治愈本病的关键。对于自发性食管破裂的治疗普遍采用手术疗法，手术效果优于非手术的效果，特别是发病时间较短的病例，手术的早晚对于治愈率的高低有显著相关性。发病距手术时间越短，病死率越低。传统观念认为， 24 h内可I期修补，超过24～48 h可争取I期修补，超过48 h由于局部感染严重不予修补。我们认为，如果患者的全身情况尚好，估计能耐受手术，应争取尽早手术治疗，手术治疗可彻底清理胸腔，使肺完全复张，避免脓胸的形成，减轻感染中毒，修补食管裂口使之早日愈合。术中充分冲洗胸腔，清除食管裂口及周围的坏死组织，然后分层或全层用不吸收线(我们用1号丝线)完整缝合，并取带蒂大网膜覆盖缝合于裂口周围。大网膜具有丰富的血运，易与其他组织形成广泛的侧支循环，同时大网膜还具有非特异抗感染功能，用带蒂大网膜覆盖可以有效地防止术后食管胸膜漏，大网膜取之方便，伸展性大，可塑性、抗感染及吸收渗液能力强，粘连迅速，血运丰富而在临床广泛应用[6]。本组病例在I期修补裂口时均采用带蒂大网膜包裹覆盖， 10例修补患者全部I期愈合。我们体会用带蒂大网膜覆盖包裹裂口有简便、血液循环好、抗感染能力强的良好效果。对于病程较长，破裂口大，体质能耐受手术，但裂口无法修补或估计修补难以成功的患者，可行食管切除食管胃颈部吻合，或颈段食管外置，贲门缝闭并行空肠造瘘，待II期结肠或胃代食管手术。本组食管切除食管胃颈部吻合2例，均痊愈出院。虽然食管切除及颈部食管胃吻合近期取得了比较满意的结果，但我们认为，食管破裂是局部损伤，如食管无其他疾病，行食管大部切除后改变了上消化道正常解剖结构和生理功能，势必造成术后返流、消化道功能紊乱等并发症，终生影响患者的生活质量，故应慎重选择。对确诊时间晚，感染严重及全身症状极差的患者，可行胸腔闭式引流加空肠造瘘、静脉输注抗生素保守治疗，待感染控制，病情稳定后再行手术治疗。加强营养支持非常重要，尤其是经肠内营养。早期肠道内营养，可显著改善患者的体质，加快组织愈合，增加抵抗力。我们在所有病例均给予了早期肠道内营养。我们感觉，本组病例的成功治疗，早期肠道营养支持功不可没。我们体会，对食管自发性破裂，早期诊断，早期治疗，加强营养，尤其是加强肠道内营养是提高本病治愈率的3个关键因素。

　　【参考文献】

　　1　秦合军，苗建光，管进超，等.自发性食管破裂临床分析[J].医药论坛杂志， 2004， 25(10)： 38.

　　2　张辉，杜晓鹏.带血管肌瓣手术修补治疗食管破裂疗效观察[J].中国误诊学杂志， 2004， 4(7)： 1080-1081.

　　3　邵令方.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002：819～823.

　　4　袁美卿，于瞳兴.自发性气胸综述[J].基层医学论坛，2010,6(4)：547.

　　5　何明，平育敏，陈新，等.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志， 2003， 19(6)： 371.

　　6　李其训，方东海，李主一.自体大网膜游离移植修复巨大创面[J].中国修复重建外科杂志，1993,7(1)：15：266-268.