胃癌外科治疗现状及进展

　　作者：谢晓明,张树友　　作者单位：南华大学附属南华医院普外科，湖南 衡阳

　　【关键词】 胃癌,外科手术,综述文献

　　胃癌(gastric cancer)是一个全球性的疾病，在癌症相关死亡中列第2位[1]，近年来全球新增患者约 800,000 例，死亡人数超过 630,000 例[2]。在我国也是最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均居首位。对胃癌患者术前评估，不同分期可选择相应的治疗方案。Ⅰa、Ⅰb期胃癌，手术效果好,部分胃黏膜癌因其淋巴结转移率极低可行局部切除术;Ⅱ、Ⅲa期胃癌，淋巴结转移可能性较大，行根治性手术的效果较好;对于Ⅲb、Ⅳ期胃癌,单纯手术难以达到根治目的,不能明显改善预后,这部分病例有必要行新辅助化疗后再考虑手术,目前2期临床实验已取得较好的效果[3,4]。此外,对部分进展期胃癌行扩大根治术可提高其远期疗效[5]。本文就胃癌的外科治疗现状及进展进行综述。

　　1 胃癌的微创治疗

　　目前以腹腔镜为代表的微创手术已作为常规治疗方法，用于早期胃癌及部分进展期胃癌。其中包括经内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)、腹腔镜下楔型切除术(laparoscopic wedge resection， LWR)和腹腔镜下胃内黏膜切除术(intragastric mucosal resection， IGMR)、 腹腔镜下胃癌根治术等。大量长期随访结果表明,只要指征掌握适当,微创手术并未增加术后癌肿的复发率;且术后患者疼痛轻、胃肠功能恢复快、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症发生率较低[6]。

　　1.1 内镜黏膜切除术

　　EMR:据日本学者近6 000例EMR的临床总结,提出EMR治疗早期胃癌的适应证为:①癌肿局限于黏膜;②单一性病灶;③直径<2 cm的隆起型病灶或直径<1 cm的平坦型或凹陷型病灶;④癌灶无溃疡或溃疡瘢痕;⑤癌肿细胞分化良好。业已证实,符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。若术后病理证实肿瘤已浸润黏膜下浅层SM1(<0.5 mm)但无血管、淋巴管侵袭时可追加胃切除或严密随访;若浸润达SM1伴血管、淋巴管侵袭或浸润达黏膜下深层SM2则加行胃癌D2根治术。目前EMR所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况。提高术前分期的准确率将是EMR发展的关键。

　　1.2 腹腔镜下胃癌局部切除术

　　d其可分为LWR和IGMR两种。与EMR相同,均属于对癌灶的局部切除,并不清除胃周淋巴结。目前认为其适应证为:①黏膜内癌难以采用内镜下胃黏膜切除术;②黏膜内癌隆起型直径<25 mm或凹陷型直径<15 mm;③无溃疡;④黏膜内癌位于胃内除前壁外的任何位置均行IGMR,黏膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位均行LWR。腹腔镜下胃癌局部切除术面临的最大挑战是,部分T1N0的患者可能有未检测到的转移淋巴结。有学者提出，在前哨淋巴结(sentine node, SN)导航下对T1N0的患者行LWR,一旦术中发现SN阳性,转行腹腔镜下胃癌D2根治术。术后若发现切缘阳性、癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行胃癌D2根治术。

　　1.3 腹腔镜下胃癌根治术

　　腹腔镜早期胃癌根治术经近16年的发展,取得了较好疗效,已被2002年版的日本胃癌治疗规约接受为Ⅰa期胃癌的标准治疗方案之一。对进展期胃癌行腹腔镜下D2根治术已有较多报道。Huscher等[7]报道59例进展期胃癌随机分组,结果显示,行腹腔镜手术组进食时间早、出院快,开腹组和腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%和58.9%,无病生存率分别为54.8%和57.3%,两组术后5年生存率无显著性差异。因此，对于合适的进展期胃癌,完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的,并可以达到与开腹手术相同的远期效果。

　　1.4 保留功能的微创手术

　　谢晓明等.胃癌外科治疗现状及进展 主要有以下3种。①腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术:该术式主要保留了迷走神经的肝支、腹腔支,从而有效地降低了胆结石和腹泻的发生率,改善了术后消化道的吸收功能,避免了营养不良。其适应证为:肿瘤局限于黏膜层,术前无任何证据显示淋巴结转移;病灶不适合行EMR或腹腔镜下局部切除;肿瘤大小和组织学类型不受限制。②保留幽门的胃切除术(pyloruspreserving gastrectomy， PPG):1967年Maki首先提出PPG作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡,该术式减少了传统胃切除所致的倾倒综合征，避免了十二指肠反流对胃黏膜及吻合口的损害，保留了迷走神经的肝支,胃切除术后胆结石发生率明显降低。PPG治疗早期胃癌时不清扫幽门上淋巴结,仅清除胃大小弯侧、幽门下和胃左淋巴结,因此，其适用于黏膜内癌且术前无证据显示淋巴结转移者。目前日本胃癌协会仍将PPG治疗早期胃癌列为临床试验课题,其今后的发展方向是前哨淋巴结导航下的PPG。③腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术(laparoscopyassisted vagussparing segemental gastrectomy, LAVSSG):该术式的优点是既保留了迷走神经的肝支、腹腔支、幽门支对胆囊、小肠、结肠和幽门的支配,又保留了胃一定的容量,改善了术后进食和胃肠道的消化吸收功能。LAVSSG的适应证为:肿瘤浸润黏膜或黏膜下层;病灶位于胃中、下1/3区,距幽门环4 cm以上;如为凹陷型病灶,其直径应<20 mm;④不宜行LWR或EMR的病灶;⑤EMR术后的残留癌灶。有研究结果显示,通过该术式清扫的总淋巴结数目与开腹组无显著性差异,所以，该术式在保留脏器功能的同时并不影响清扫范围。

　　2 胃癌扩大根治术

　　近年确定了胃癌扩大根治术的定义和类型,并规范了各种术式的适应证。胃癌扩大根治术是指胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2以远,尚可行根治切除;切除范围是联合脏器切除和(或)D2加(或)D3淋巴结清除术,病期为Ⅲa、Ⅲb和部分Ⅳ期[8]。

　　2.1 胰腺、脾脏联合切除术

　　主要有以下2种。①保胰、脾动脉及脾切除术:过去行胃上部癌D2清除术时必须清除第10、11组淋巴结，因此,应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，此手术后胰瘘、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率较高。Wang等[9]报道,84例进展期胃癌患者被随机分为保胰胃癌根治术组(38例)和联合胰体尾切除组(46例),结果两组并发症发生率分别为23.7%和52.2%,术后5年生存率则相反,分别为42.4%和35.6%，提示对于胃中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除术。所以,对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾动脉旁淋巴结转移者,通常不提倡联合胰腺切除,左半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及胰腺者。②脾切除术:胃癌根治术联合脾脏切除的主要目的是为了清扫脾门转移淋巴结,此是争议较大的术式,尤其西方学者视胃癌联合切脾是一种高危外科手术。近年研究发现,发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌,其发生率为9.8%～14%,且主要发生在已浸润至浆膜(T3)或浆膜外(T4)的晚期肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见,作预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术,故一般不主张常规施行该手术。目前,对胃癌手术联合脾脏切除的指征已初步达成共识,即胃底贲门区或胃体区大弯侧的Ⅲb期、Ⅳ期癌肿;肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移;脾门淋巴结转移。综上所述,胃中、上部癌侵及胰体尾者,应行全胃联合脾、胰体尾切除术;第10、11组淋巴结有转移时,行联合脾及脾动脉干切除术;第10、11组淋巴结无转移时,不应行预防性脾切除术。

　　2.2 联合胰头、十二指肠切除术(PD手术)

　　随着胰腺外科的发展,胃癌联合PD手术逐渐得到肯定。只要病例选择合理,对于部分进展期胃癌侵犯胰头和十二指肠的患者,胃癌根治术联合胰十二指肠切除术仍能达到根治目的,并显著提高术后生存率。中山大学附属第一医院的资料表明,对14例已侵犯胰头或十二指肠的进展期胃癌患者施行胃癌根治术联合胰十二指肠切除术,术后并发症发生率为28.5%,中位生存期达29.7个月,同期作姑息性手术的9例患者的中位生存期仅为2.7个月,故认为胃癌根治术联合胰十二指肠切除的安全性较高,相对于姑息性手术,生存期有较大提高,值得推广[10]。日本国立癌中心报道,根治切除术后5年生存率高达47.4%。综合各家报道,该手术的指征主要为:①胃窦区癌肿直接浸润至十二指肠或胰头组织;②幽门下转移淋巴结侵犯胰头;③淋巴结转移限于第2站以内,且无肝、腹膜等远处转移。

　　2.3 腹主动脉旁淋巴结清除术

　　近年研究发现,T3以上进展期胃癌患者腹主动脉旁淋巴结转移率可达30%,特别是贲门癌与侵及食管的胃癌更容易转移到腹主动脉旁。腹主动脉旁淋巴结清除术在国内外已较广泛开展。此手术分为预防性清除(术前、术中大体诊断无转移)和治疗性清除(术前、术中大体诊断已转移)。目前,普遍接受的腹主动脉旁淋巴结清除术的指征为:①全身情况能耐受手术;②胃癌浸润至浆膜(T3或部分T4),但无腹膜广泛播散或肝脏严重转移;③第2站淋巴结转移明显并超过3枚,或转移淋巴结较大且明显融合;④腹主动脉旁淋巴结转移数量在3～5枚;⑤术者有较丰富的扩大淋巴结清扫的经验。中山大学附属第一医院的资料[11]表明，若能严格掌握上述手术指征,在D2胃癌根治术基础上合并腹主动脉旁淋巴结清除并不会显著增加手术并发症发生率和手术死亡率,且可改善5年生存率。

　　3 新辅助化疗

　　在胃癌的综合治疗方案中,手术一直占据着主导地位，外科治疗现已进入了一个理性阶段,目前临床对进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第2站)手术作为标准术式。对于病期较晚的进展期胃癌,肿瘤给机体带来的往往已不再是一个局部问题,学术界对此初步达成了两个共识:①单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治,即便扩大切除和淋巴结清扫范围,仍然如此;②未出现远处转移的胃癌患者,姑息切除的效果较之未手术者好。能否根治性切除是胃癌患者最重要的预后因素之一，直接影响预后。但是手术对于进展期胃癌的治疗效果并不理想,术后5 年生存率往往较低,特别是对于ⅢB 和Ⅳ期的晚期胃癌患者,往往只能进行姑息性手术, 术后局部复发及转移的发生率仍可高达60% 以上,是治疗失败的主要原因。积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率,尤其是 R0 切除率,成为改善胃癌患者预后的主要目标。长期以来，人们试图通过术后辅助化疗来控制复发和转移。胃癌切除术后患者一般营养状况较差,因而常难以耐受术后化疗,或由于术后种种并发症使化疗推迟。另外,由于手术野粘连、瘢痕和血供方面的因素,常规化疗难以在原肿瘤区域内达到有效浓度。因此在切除原发肿瘤以后进行的辅助化疗，即便根据肿瘤病期选择进行，亦难达到个体化治疗的目的，收效较微，而且处于一个非常盲目的阶段。近年,国内外众多学者对如何改善进展期胃癌患者预后作了深入探索和大量研究，随着人们对肿瘤生物学行为认识的提高, 胃癌的治疗模式从单一的手术进入以围手术期治疗加规范化手术的新的治疗模式[12]。

　　近年来在临床开展的术前辅助化疗,也即新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， NACT) 是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗, 也称术前化疗(preoperative chemotherapy)。1982 年Feri首先提出了新辅助治疗的概念, 现已有20 多年历史,是在治疗头颈、乳腺、膀胱、前列腺等部位实体肿瘤取得成功的基础上开展起来的。NACT 在胃癌患者治疗中的作用，最初见于 20 世纪 70年代中期至 80 年代中期的一些报道:“一些化疗方案可以诱导肿瘤体积减小，使原本无法手术切除的胃癌转为可以切除”[13,14] ，但对其疗效和使用制剂的毒副作用等均未予描述。Wilke[15] 等在1989 年首先报道了新辅助化疗在胃癌中的应用。Wilke 等[15]和 Plukker 等[16]的Ⅱ期临床试验发现，NACT 能够使原剖腹探查无法切除的胃癌获得 40%～50%的再切除率，这些再切除患者的中位生存期为 24 个月，高于原无法切除患者小于 6 个月的中位生存期。至 90 年代初期，出现了可切除患者 NACT 的研究报道，当时应用 NACT 的主要目的有2个，一是为减少局部肿瘤体积(获得原发肿瘤的降期)，以提高随后根治性切除的可能性;二是消除或延缓系统性转移。两者对于延长患者的无病生存期和总体生存时间均很关键。能否提高R0切除率，通常预示着NACT 的临床疗效，在这些研究中，患者的R0切除率为 60%～90%不等。为数不多的前瞻性随机对照临床试验结果提示，局部进展期胃癌行 NACT 者较未行 NACT 者的 R0 切除率明显提高。这些研究的中位生存期为15～18 个月不等,但明显优于未行 NACT 的进展期患者。2003年Ott等[17]Ⅱ期临床试验的结果提示，NACT明显地可以使患者获得降期，提高切除率和改善预后，毒副反应可耐受，并且没有增加手术的死亡和并发症。方育[18]等应用奥沙利铂(O X A )联合甲酰四氢叶酸钙(LV )和氟尿嘧啶(5FU )方案(即FOLFOX 方案)对27 例进展期胃癌行新辅助化疗取得了较好的疗效。2006年北京地区胃癌新辅助化疗(应用FOLFOX7方案)的Ⅱ期多中心临床研究中期分析结果发现有效率超过50%。研究初步结果提示，新辅助化疗不影响手术的安全性，近期看，可提高进展期胃癌尤其是Ⅲ期和Ⅳ期M0胃癌患者的生存几率。

　　通过围手术期治疗尤其是新辅助化疗使肿瘤降期，对于进展期胃癌能提高R0切除率。新辅助化疗是围手术期治疗的重要方法之一,愈来愈受到广大外科医生及患者的接受。胃癌的新辅助化疗近年来在临床逐步应用,虽然取得了一定的效果,但是也存在着一些问题需要进一步研究及探讨:①化疗药物本身可引起骨髓抑制导致白细胞及血小板减少等并发症, 使手术及术后恢复增加了难度;②术前化疗手术时间多向后推迟, 延长了住院时间, 同时也增加了住院费用,增加了患者的负担;③对化疗药物不敏感的肿瘤, 行新辅助化疗后病情没有缓解, 反而进一步发展,如此则会失去对局部病灶的控制,延误手术或其他治疗的时机;④术前化疗一定要将化疗的目的、作用、给药方案及可能发生的不良反应或后果告知患者及家属,征得同意后方可进行;⑤胃癌的新辅助化疗目前还存在病例数少、应用范围局限、缺乏严格的随访及大样本病例的报道。

　　4 小结

　　综上所述,外科手术是目前治疗胃癌的主要手段，也是目前唯一可能治愈胃癌的方法。以腹腔镜技术为代表的微创技术作为现代高新科技与传统外科技术结合的产物，与传统的开腹手术比较，具有手术效果好、术后患者疼痛少、康复快等优点，已成功用于早期胃癌及部分进展期胃癌。但腹腔镜技术用于胃癌手术后，手术安全性，特别是术后出现穿刺点种植和腹腔肿瘤转移、播散，这一问题已引起人们广泛关注，并存在争议。胃癌扩大根治术的定义和类型逐渐完善，其各种术式的适应证已逐步规范化，更具科学性。胃癌的新辅助化疗近年来在临床逐步应用,虽然取得了一定的效果,但是也存在着一些问题需要进一步研究及探讨。当前胃癌的治疗是围手术期治疗—手术—术后辅助治疗(化疗、放疗以及生物治疗等)的综合治疗模式。同时，随着医疗技术的发展，新的技术逐渐广泛应用于临床，超声内镜、CT、MRI 应用于胃癌的术前诊断和评估，使胃癌的术前临床分期更正确，从而能更好地据临床分期来选择合适的治疗方案。

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