疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝的体会
发表时间：2011-12-14 浏览次数：470次
作者：李忠发 作者单位：资阳市人民医院普外科，四川 资阳 641301
【摘要】目的 阐述无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床体会。 方法 我院2003年5月至2008年5月共施行成人腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补手术328例，其中前3年有146例采用常规疝环充填式无张力修补，近2年有182例，在术中注意操作细节避免发生并发症。 结果 前3年146例中：术后切口处有近半年疼痛坠胀感3例，感染1例，复发1例;近2年182例病人手术后恢复好，无任何并发症发生。结论 疝环充填式无张力修补术较传统疝修补术效果优越，但仍有疼痛坠胀感、感染及复发等并发症，熟练的手术操作及术中适当注意操作细节可以避免并发症发生。
【关键词】 腹股沟疝,无张力修补术
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2003年5月至2008年5月共328例，患者均为男性，其中前3年146例，年龄27～88岁，大于60岁患者78例(53.4 %)，146例均为单侧(左侧69例，右侧77例)，其中斜疝142例，1例为嵌顿疝;直疝4例。术前伴有慢性呼吸道疾病、前列腺肥大、心血管疾病、老年性便秘、糖尿病等，共16例。近2年182例，年龄23～79岁，大于60岁患者108例(59.3 %)，179例为单侧(左侧85例，右侧94例)，其中斜疝171例，复发性疝2例，有2例为嵌顿疝，直疝8例，双侧3例，均为斜疝。术前伴有慢性呼吸道疾病、前列腺肥大、心血管疾病、老年性便秘、糖尿病等，共26例。
1.2 手术方法
采用中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组制定的腹部手术切口疝手术治疗方案。使用美国巴德公司生产的定型产品，为聚丙烯单丝编织成的一套锥体状的充填物即网塞和成型补片[1]。328例均在持续硬膜外麻醉下手术。采用斜切口，在患侧腹股沟韧带中点上的2 cm处，向下与腹股沟韧带平行至耻骨结节下方0.5cm处，切口长4cm～6cm，逐层切开皮肤，皮下脂肪至腹外斜肌腱膜，显露外环切开腹外斜肌腱膜，提起已切开的腹外斜肌腱膜向深面做钝性分离，向下至腹肌沟韧带，向上到腹内斜肌、腹横肌的联合腱[2]。疝囊高位分离，疝囊不作高位结扎，将疝囊切一小口，探查排除合并疝存在，将疝囊内翻回纳入腹腔，然后将网塞填充至疝环内，将叶瓣与周围腹横筋膜间断缝合数针固定;成型补片平展放于精索后，间断缝合固定几针，再依次缝合各层组织。我们对前3年146例病人按常规行疝环充填式无张力修补术，没有注意一些细节。对近2年182例，我们注意了在腹外斜肌腱膜下注意对髂腹下神经及髂腹股沟神经加以保护：术中不要切断、结扎、压迫神经，为了减少补片对神经的压迫，可剪开补片减除对神经的压迫后再缝合剪开处补片;对疝囊大小有了一定要求：对于疝囊太小的，应尽量游离至高位以扩大疝囊，对于疝囊太大的，应适当修剪疝囊，目的是使网塞与疝囊大小一致，必要时修剪网塞，网塞放入后，病人咳嗽，网塞不能脱出;缝合固定网塞时，应把腹横筋膜缝于网塞花瓣中间，使花瓣展开;网塞放好后，对内环口作适当修补缩小，但不能压迫精索;对于已切开的提睾肌，应间断缝合;平片内侧应缝于耻骨结节筋膜上，应缝2～3针;所有缝线均用反应小的可吸收线。
2 结 果
术后前3年146例中：术后切口处有近半年疼痛坠胀感3例，经封闭注射及理疗治愈，感染1例，为嵌顿疝术后，经拆除部分缝线引流换药及用TDP灯烤处理治愈，复发1例，由于病人为76岁老年病人，包块突出不明显，随访近2年，包块无明显长大，病人无任何不适，未再作手术;近2年182例病人手术后恢复好，无任何并发症发生。
3 讨 论
腹股沟疝是外科的一种常见病、多发病,过去采用Bassini、Mcvay等传统手术方式,组织分离较广泛、损伤机会多,强行地将不同组织缝合在一起,破坏了腹股沟的正常解剖,因而张力大,术后疼痛明显,活动受限,血栓形成等并发症多,由于是未加强腹横筋膜缺损的修补,致术后复发率高达10%～15%[3]。而无张力疝修补术是利用假体材料安放在腹股沟管后壁以填补局部腹壁缺损，加强腹壁强度，消除缝合张力，重新建立内环口，从而达到明显减少疝修补术后复发，修补后符合腹股沟管生理要求的目的，故无传统式的缺点[4]，其具体手术原理是[5]:以预成形网塞填充在腹壁的缺损处,如内环、直疝三角，再在精索后方放置一网片,以加强网塞的作用并防止周围其它疝的发生，通过这样处理，疝环充填式无张力疝修补术作为无张力疝修补的一种术式，确有传统术式无法比拟的优点，是值得推广的一种手术方式[6]，近20多年来,疝的无张力修补方法和技术日趋完善,目前在发达国家中经典的修补已逐渐被疝环充填式无张力修补术所取代。但仍有疼痛坠胀感、感染及一定的复发率等并发症，为了防止这些并发症，我们除按上述手术原理操作外，另外注重一些细节的处理(如：加强神经保护，注意疝囊大小的要求，网塞及补片适当的修补等等)，具体归纳起来应注意以下几点：第一：为了减轻疼痛坠胀不适，手术中应对髂腹下神经及髂腹股沟神经加以保护，避免切断、结扎;对于疝囊太小的，应尽量游离至高位以扩大疝囊，必要时修剪网塞，使网塞放入回纳疝囊后，对疝囊无压迫作用;为了减少补片对神经的压迫，可剪开补片减除对神经的压迫后再缝合剪开处补片。第二：由于补片为一种异物，易致切口感染，为了减少感染，严格正规消毒，由于疝切口接近会阴部，应多消毒几次，尤其会阴部;术前30分钟预防性使用广谱抗生素;缝合时用反应小的可吸收线，而且不要缝合太多;对于嵌顿疝，即使嵌顿时间不长，如术中探查有明显炎症水肿表现，最好不要用补片，本组就有1例嵌顿疝病人术后感染;术中止血彻底，关闭切口时，尽量蘸尽残余血液，缝合时不留死腔，打结不要太紧。第三：复发原因有多种因素影响，如手术技巧、年龄、腹压高低及病情轻重均可导致复发，在复发率中80%～85%的复发原因为腹压增高[7]，为了减少复发，小疝囊尽量作大，大疝囊适当作小，尽量做到与网塞大小一致，必要时修剪网塞，网塞放入后，病人咳嗽，网塞不能脱出;缝合固定网塞时，应把腹横筋膜缝于网塞花瓣中间，使花瓣展开;网塞放好后，对内环口作适当修补缩小，但不能压迫精索;对于已切开的提睾肌，应间断缝合，即能达到放平片时有一个平整的面，同时又减少了复壁局部薄弱;平片内侧缝于耻骨结节筋膜上，应缝2-3针减少该处间歇，防止疝包块从该处突出复发。总之，疝环充填式无张力修补术较传统疝修补术效果优越，但仍有疼痛坠胀感、感染及复发等并发症，熟练的手术操作及术中适当注意操作细节是可以避免并发症发生的。
【参考文献】
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