“经济型”腹腔镜下阑尾切除术的治疗体会

　　作者：钟克力,夏利刚,潘凯,李明伟,陈杰,周汉　　作者单位：1暨南大学第二临床学院　广东省深圳市第一人民医院　胃肠外科　(广东　深圳) 2华中科技大学同济医学院附属协和医院　普外科　(湖北　武汉)

　　【关键词】 外科手术,腹腔镜,阑尾炎

　　阑尾炎是外科常见疾病，剖腹阑尾切除术是普通外科最基本的手术之一。运用腹腔镜技术行阑尾切除尚存在争议，反对者理由之一是腹腔镜行阑尾切除费用较高，微创优势不明显[1]，部分学者甚至认为会造成腹腔脓肿发生率的增加[2-3]，故而腹腔镜阑尾切除术未能成为常规手术。我科在熟练掌握超声刀行腹腔镜下阑尾切除术(laparoscopic appendectomy， LA)的基础上，对该手术作了部分技术改进，与改进前和传统开腹手术(open appendectomy，OA)相比，并发症无明显增加，住院费用明显降低，故称为“经济型”阑尾切除，效果良好，总结报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　收集我科2006年3月—2008年2月收治的急性或慢性阑尾炎患者526例，其中男272例，女254例，男∶女=1.07∶1，年龄8～72岁，平均年龄39.6岁。根据患者的要求选择OA手术和LA手术，按手术方式的不同分为3组，见表1。

　　1.2　手术方法　OA方法与黄家驷外科学手术方法一致，不赘述。技术改进前LA均采用气管内插管全身麻醉，术前留置导尿管。戳孔的选择：戳孔A为脐上缘10 mm，剖腹性进腹，插入腹腔镜，于左侧麦氏点做5 mm戳孔B，在右侧麦氏点做5 mm戳孔C。患者处于头低足高且向左侧倾斜位 ，采用超声刀离断阑尾系膜至阑尾根部，然后用2个Roeder’s结在阑尾根部和距阑尾根部10 mm处结扎阑尾，在2个结扎线间剪断，阑尾残端黏膜略作电灼，不做包埋。如果阑尾周围存在粘连，则用超声刀予以分离;若术中见阑尾已形成脓肿，则用血管钳分开脓腔，吸尽脓液后尽量切除阑尾，用 0.5%甲硝唑液冲洗后放引流管;若阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎，则切除阑尾后，要用大量生理盐水及甲硝唑液冲洗吸净，于戳孔C放置引流管。若阑尾直径<10 mm则可直接从戳孔A套管边退镜边移出，无须换用5 mm腹腔镜;若阑尾直径>10 mm，无法直接由套管内取出，可采取先将阑尾置入标本袋(避孕套)后再从脐孔取出。

　　改进后的LA采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，术前无须留置导尿管。戳孔A同前，但戳孔B位于耻骨联合和脐连线的下腹皮肤表面色素沉着线上，或位于左侧耻骨结节上2 cm处，戳孔C亦位于右侧耻骨结节上2 cm处，戳孔B、C均为5 mm。有1例患者因肝下异位阑尾行4孔法完成手术。开放进腹后分段或1次结扎阑尾系膜，用普通丝线在腔镜下打结，在阑尾根部亦用普通丝线腔镜下打结，阑尾残端用电凝处理后，用可吸收线行荷包缝合包埋残端。阑尾取出方法同前。复杂阑尾切除同前。若阑尾根部穿孔，则尽量在穿孔近端结扎或缝扎后切断，残端荷包缝合包埋确定。必要时在戳孔C处放置硅胶管引流。

　　1.3　观察指标　记录了3组患者手术时间、术后并发症、住院时间及费用等指标。

　　1.4　统计学处理　采用SPSS10.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，计数资料比较则用方差分析，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　3组患者手术均顺利完成，腹腔镜组无1例中转开腹。手术时间、手术并发症、住院时间、住院费用等指标的比较见表2。

　　3　讨论

　　自从1983年Semm第1次采用腹腔镜完成阑尾切除术以来，LA的价值一直处于争论之中，争论的焦点主要是治疗费用昂贵和手术本身的微创优势。鉴于此，本研究在降低LA费用方面作了一些技术改进。

　　3.1　LA手术戳孔位置选择　随着微创观念越来越普及，人们对手术切口隐蔽程度的要求越来越高。Trocar孔位置的选取既要满足患者美容的要求，又要符合手术操作的需要。本组手术经过技术改进后，除了Trocar孔切口进一步缩小外，位置均选在比较隐蔽的部位。笔者认为，只要戳孔B、C两孔之间的距离>7 cm，避免“筷子效应”，且术前排空膀胱，戳孔B、C可以阑尾为圆点，在耻骨联合上方的范围任意选取。

　　3.2　手术费用及并发症　改进技术前采用超声刀，手术费用相当昂贵，限制了腹腔镜手术在胃肠外科领域的普及和推广。住院及手术费用的增加主要是由于腹腔镜手术中一次性材料的使用，如超声刀、钛夹、直线切割器、套扎线等。如果LA手术中尽量采用普通丝线和缝针，住院均平均费用比采用超声刀行阑尾切除术约低5000元，但稍高于OA的平均费用(P=0.000)。许多前瞻性随机对照研究表明这些略高的手术费用可以通过较快的恢复工作、缩短住院时间来抵消[4-5]。甚至有大样本研究得出开腹和腹腔镜手术费用无明显差异的结论[6]。笔者认为，本研究病例尚少，随着病例数的不断增加，手术操作技能的进一步提高，手术时间必然会缩短，手术费用可以再进一步降低，本组病例近半年完成的100例腹腔镜阑尾术的手术操作进一步熟练后，部分病例阑尾系膜直接采用电凝离断，术后无系膜出血等并发症出现，操作更为简捷，手术时间明显低于以前完成的病例。通过改进技术，采用全腹腔镜下的打结和缝合技术，摒弃昂贵的手术耗材，大大降低手术费用，既减轻了患者的医疗负担，同时又让患者享受到腹腔镜微创的优势，术后并发症无明显增加。与OA相比，切口感染率明显下降，本组LA组术后未出现腹腔脓肿。

　　3.3　LA微创优势　目前，对于腹腔镜行阑尾切除的微创优势存在争议，许多学者在更多的强调腹腔镜在阑尾炎诊断可疑的条件下有腹腔探查的优势。但本组病例的住院时间短于OA组，体现了腹腔镜创伤小、恢复快的微创优势。可能与以下几点有关：1)本组手术均采用了5 mm Trocar操作孔，创伤更小。2)术中在腹腔镜的指引下可以吸尽腹腔内的积脓和积血，减少了腹腔脓肿的发生。3)腹腔镜探查为术前诊断不明的腹膜炎患者提供诊断和治疗同时进行的有效方式，避免了采用剖腹探查术完成阑尾切除的可能。4)腹腔镜行异位阑尾切除，具有开腹阑尾切除无法比拟的微创优势。另外，阑尾炎为外科常见病和多发病，腹腔镜手术费用接近剖腹阑尾切除费用，可能使更多的病例选择腹腔镜手术，从而提高腔镜外科医生的业务水平。

　　随着微创观念的进一步推广和普及，腹腔镜技术不断提高，“经济型”腹腔镜阑尾切除术在将来的临床工作中会得到更加广泛的应用，临床价值会得到更加彻底的体现。

　　【参考文献】

　　[1] 沈炎明.腹腔镜技术在腹部外科应用的现状及展望[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：259-260.

　　[2] Ortega A, Hunter J, Peters J, et al. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy[J]. Am J Surg, 1995,169(2):208-218.

　　[3] Emil S. Perforated appendicitis in children: is there a best treatment[J]. J Pediatr Surg, 2004,39(9):1447.

　　[4] Long KH, Bannon MP, Zietlow SP, et al. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy: Clinical and economic analyses[J]. Surgery ,2001,129(4):390-400.

　　[5] Hellberg. A, Rudberg C, Kullman E, et al. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendcectomy[J]. Br J Surg, 1999,86(1):48-53.

　　[6] Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S. Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy[J]. Am J Surg, 2004,188(6):813-820.