腔镜甲状腺手术的现状及进展

　　作者：靳小建,综述,卢榜裕,审校　　作者单位：广西医科大学第一附属医院，广西 南宁

　　【摘要】传统甲状腺手术于颈部留有较大手术瘢痕，创伤大、美容效果差，腔镜手术具有微创特点，深受医患青睐，特别是年轻女性患者。现将腔镜手术治疗甲状腺疾病的进展作一综述。

　　【关键词】 甲状腺手术,腔镜,综述文献

　　甲状腺疾病常见于女性，传统的甲状腺手术由于颈部留有手术瘢痕，切断皮神经导致术后颈部不适、感觉异常等，给女性患者造成很大的心理负担，患者对手术的美容效果提出了更高的要求。近年腔镜手术在许多领域取得了长足的发展，使腔镜技术用于甲状腺手术具备了一定的基础和条件，1996年Gagner等[1]报道了世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术，1997年Hussher等[2]完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，美容效果满意。随后开始了腔镜甲状腺手术方法的探索，由于颈部间隙狭窄，手术空间小，手术操作和止血均较困难，中转开放手术比例高，当时在美国和意大利等国仅为少数病例施行了此手术，尚不具备推广价值。2001年6月仇明等[3]完成了国内第一例腔镜甲状腺切除术。此后腔镜甲状腺手术在我国迅速发展，截至目前国内约有200多家医院已施行了3 000余例腔镜甲状腺手术。

　　1 腔镜甲状腺切除术的手术径路

　　目前腔镜甲状腺手术有两种，根据颈部有无疤痕分为：(1)颈部小疤痕径路：即胸骨切迹上径路与胸骨上窝径路;(2)颈部无疤痕径路：即锁骨下径路、腋窝径路、胸前径路、乳晕径路及腋窝乳晕径路。根据建立操作空间方法的不同分为：(1)完全内镜甲状腺手术：通过CO2气腹形成操作空间，包括锁骨上、胸前壁和乳晕、腋窝以及腋窝乳晕4种径路;(2)内镜辅助甲状腺手术：通过悬吊法建立操作空间，有胸骨切迹和锁骨下2种径路。

　　1.1 胸骨切迹上的腔镜辅助径路 此手术方法为意大利Miccoli首创，由Bellantone等[4]首先报道，此手术方法是免CO2气腹,于胸骨切迹上方做一15～30mm切口,用常规手术器械钝、锐性分离颈阔肌下间隙，用小拉钩提起皮瓣显露手术野。经小切口伸入腔镜和常规手术器械施行甲状腺手术。此径路操作简单方便，路径短，往往和常规手术配合使用，可避免与CO2气腹有关的并发症，对术者的腔镜外科手术技术要求不高，必要时可延长切口转为传统开放式手术;缺点是术野显露较差，术后颈部留有疤痕。

　　1.2 锁骨上径路 在胸骨切迹上方做一10mm切口，钝性分离颈阔肌下间隙，置入直径10mm Trocar，注入CO2气体建立手术操作空间，气腹压力控制在4～6mm Hg。在腔镜引导下穿刺置入另2个直径5mm Trocar，其穿刺点视病变位置而定。此径路操作简便，手术操作孔接近肿瘤，分离创面较小，必要时可扩大切口伸入手指协助手术，缺点是颈部会留下小瘢痕。

　　1.3 胸前壁、乳晕径路 可根据患者要求，在锁骨下3cm至双乳头连线区域选择3个Trocar (直径5～10mm)，沿胸大肌筋膜表面钝性分离后，注入CO2气体建立手术操作空间，其中日本学者创立的乳晕乳沟入路是目前最常用的方法，其优点是切口远离颈部，美容效果较理想，颈部无瘢痕，可同时处理双侧甲状腺病变。缺点是路径远，皮下分离范围和创伤较大，乳沟处需要留下1cm的瘢痕。

　　1.4 腋窝径路及腋窝乳晕径路 2000年Ekeda等[5]首先使用腋窝径路。此方法将切口移至腋下，在肿瘤侧悬吊上肢，于腋窝作一15mm切口，钝性分离胸大肌筋膜表面至颈阔肌下间隙，置入直径12mm Trocar，注入CO2气体建立手术操作空间。在腔镜引导下，置入另2个直径5mm Trocar。其穿刺点均位于第一个Trocar下方，也可将其中一个穿刺点置于其旁，用超声刀锐性分离显露颈阔肌下手术野。王存川等[6]将腋窝径路与乳晕径路相结合设计了腋窝乳晕径路，克服了乳晕径路乳沟处留下小瘢痕的缺点，这两种径路的优点是切口隐蔽，美容效果佳，缺点是路径远，仅能处理一侧甲状腺叶，且不能暴露上极，显露和处理对侧腺体困难，病例也需要严格选择，仅适用于单侧甲状腺良性肿瘤，所以临床应用尚不多。

　　1.5 锁骨下腔镜辅助径路 1999年Shimizu等[7]提出锁骨下径路。切口位于患侧锁骨下，长10～15mm,或视情况而定。于颈阔肌下穿过2根直径1.2mm的Kirscher钢丝，将钢丝悬吊固定于支架以上，在颈阔肌下建立手术操作空间。另做2个0.5cm小切口，一个位于对侧锁骨下的相应处，一个位于病灶侧的颈侧。此切口较低，且路径较短，但瘢痕仍容易暴露，不被女性患者接受。

　　1.6 其他径路 2002年Shimizu等[7]提出下颌下径路，配以颈部穿孔，可较好的处理甲状腺上极，但应用较少;华沪玮等[8] 还曾提出耳后径路，均在探索中。总之，无论何种径路，均须根据手术的实际情况和患者的要求来定。

　　2 手术空间的建立

　　颈部缺乏自然腔隙，必须建立人为的空间才能进行手术操作。包括气体灌注法和颈阔肌下悬吊法。

　　2.1 气体灌注法 目前多灌注CO2气体。一般是用5～6mm Hg的压力向术腔充气建立空间。高碳酸血症的发生取决于CO2的压力和手术空间的大小。5～6mm Hg的CO2压力是安全的。此法的优点是空间开阔，腔镜下操作方便。缺点是CO2气体易被吸收，可能产生高碳酸血症、室上性心动过速;压力过高则会影响脑静脉和脑脊液回流致脑水肿发生。临床也有用N2、N2O、He和Ar充气。其中，He相对比较合适，但尚需探索。

　　2.2 颈阔肌下悬吊法 此法是在颈前皮下置入2根1.2mm的克氏钢丝，并固定于“L”形支架上，以此建立手术空间。也有学者[9]应用直径3mm的骨科常用克氏针形成U形置入皮下，于U形针的顶部及两脚分别经皮肤用7号丝线缝扎悬吊在头部的框架拉钩上建立手术空间，采用此方法的原则是保证手术顺利进行，没有CO2带来的并发症，能够调节和保持空间大小;缺点是手术空间有限，操作不方便。若将以上两种方法并用，即在悬吊的同时充以低压力的气体，则既可保持手术空间清楚，又能减少并发症，但需要进一步探索。

　　3 手术适应证与禁忌证

　　由于施术的病例数不同，各家的手术适应证和禁忌证报道不一。William等[11]认为，1～3cm的单个结节或腺瘤是最好的适应证，如果肿瘤直径>3cm或是多发，甲亢有颈部手术史以及矮胖患者是相对适应证，甲状腺癌则是禁忌证。王存川等[12]认为其适应证为：(1)甲状腺实质性单结节，最大直径≤6cm，囊性结节直径可以超过6cm;(2)肿大的原发或继发性甲亢;(3)无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性甲状腺癌。Miccoli等[13]报告了67例腔镜甲状腺手术，成功完成65例(97%)，认为其适应证是：(1)甲状腺单发结节，最大直径<3cm;(2)估计甲状腺容积<20ml;(3)良性或低级滤泡性病变;(4)低度恶性的乳头状腺癌。禁忌证是：(1)有颈部手术史;(2)较大的甲状腺肿;(3)有局部浸润的恶性肿瘤;(4)有淋巴转移的恶性肿瘤。有颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎为相对禁忌证。Yeh等[14]报道，腔镜手术切除的肿瘤为3.5～8.0cm，平均5.8cm。他认为，实性结节最大直径不宜超过5cm，因为颈部操作空间小，肿瘤太大有技术上的困难，而且大标本从小切口取出也是问题。如果是囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm。随着技术的熟练，不少学者为复发性甲亢成功施行了腔镜手术。因此，手术适应证都是相对的，随着技术水平的提高，适应证会逐步放宽。

　　4 手术方法

　　一般采用全麻，根据手术方法不同确定体位，无论何种切口，皮下隧道均达颈阔肌下。皮下腔隙的建立大多数是在腔镜下用超声刀分离。我们现在用电凝钩分离也取得了满意的效果，而且缩短了手术时间，降低了住院费用。分离应上达甲状软骨上缘水平，下达胸骨上切迹，两侧为胸锁乳突肌内侧缘。充入CO2或用悬吊法，或两者结合建立手术空间。根据需要确定是否切断带状肌。Ohgami等[15]认为，除非结节较大一般可不切断，以防止术后颈前粘连，降低术后疼痛和吞咽不适等并发症。我们一般不切断带状肌。在甲状腺真假被膜间游离甲状腺体，按照先峡部后两叶，自下而上的顺序分离。可用腔镜下与皮外触摸的方法确定肿块的位置。用超声刀切断甲状腺组织及甲状腺供应血管。根据肿块的性质决定切除的方式。切除甲状腺组织后，缝合残端，检查无活动性出血后置负压引流。

　　5 手术并发症及预防

　　开放甲状腺手术的并发症在腔镜甲状腺手术中也可能发生，主要有出血，脂肪液化，皮肤红肿，瘀斑，皮下感染积液，气管损伤，喉返神经，喉上神经损伤，误切甲状旁腺使术后低血钙，甲状腺功能低下，甲亢复发，颈胸皮肤发紧不适感，以及与CO2有关的高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等。由于腔镜的放大作用，术野清晰，操作较传统手术更精细，掌握手术操作技术后，喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、血管出血等并发症在腔镜甲状腺手术中已很少发生。术中出血多系操作不当，肌肉损伤或超声刀使用不当致血管误伤或缝合不全所致，复发的常见原因是切除的不够，腺体残留的太多等，脂肪液化、皮肤红肿、瘀斑、皮下感染积液等是由于分离手术空间的层次不对，可能损伤了皮下脂肪层，甚至损伤了皮下小血管或真皮层，严重者可引起皮下软组织感染。

　　许多学者报道了腔镜甲状腺手术常引起喉上、喉返神经损伤[1619]，Miccoli等[20]报告这种并发症发生率可达2.7%。Lai等[21]报道100例乳晕径路的甲状腺手术，术后1例喉返神经损伤，3例短暂的声音改变。Miccoli等[17]报告67例，术后2例发生低钙血症和1例暂时发生喉返神经损伤。迄今我们已行腔镜甲状腺手术150多例，只有3例神经损伤，而且均在一个月内恢复。喉返神经损伤仍是腔镜手术后最常见的并发症，有学者认为，术中利用腔镜的放大作用仔细解剖神经，可以避免损伤神经。有的学者则认为，术中不必常规暴露神经，只要紧贴甲状腺的被膜操作，就可避免损伤神经[22，15]。我们不主张解剖神经。神经损伤可能与超声刀距离神经太近有关，王存川等[12]认为，超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少在5mm以上。由于超声刀夹的组织多少和深浅较难把握，且其损伤大多由超声刀的热传导引起[22]，因此，使用超声刀时功能刀头应朝上，不要太深，避免热损伤。这种损伤多为暂时性的，可自行恢复，不需特殊处理。由于CO2的压力一般为6mm Hg，所以与CO2有关的并发症报道很少，Ohgami等[15]报道1例皮下气肿，但范围很小，无气体栓塞。许多学者报告，压力为6mm Hg时，术中的血动力学稳定，呼吸末CO2压力正常，血气二氧化碳PCO2低于40mm Hg[15，21，22]。动物实验表明，CO2压力达到20mm Hg时才出现与CO2有关的并发症[23]，所以CO2压力在6mm Hg是安全的。手术并发症与术者的经验及操作熟练程度有关，术中精细的解剖和止血是减少手术并发症的关键。

　　6 与开放手术比较

　　与常规手术对比，腔镜手术具有极佳的美容效果，患者术后疼痛轻，住院时间短，术后恢复快[4，24]，术后并发症无明显增加[4，15，22]，常规手术后3个月吞咽不适发生率高[4]，Miccoli等[17]前瞻性随机对比了经颈部径路腔镜手术(25例)与常规手术(24例)，认为腔镜手术美容效果好，术后疼痛轻，恢复快。腔镜组术后2例发生暂时性喉返神经损伤，常规手术组术后1例发生暂时性喉返神经损伤和1例暂时性低钙血症，两组差异无显著性，腔镜手术的安全性与常规手术相似。腔镜手术操作过程复杂，费用高，手术时间较长，腔镜组和常规手术组手术时间分别为(66.0±24.0)min和(45.2±14.9)min(P<0.001)，但这不阻碍其发展和推广，手术时间的长短主要与术者熟练程度有关，需要有一个学习熟练的过程。Yeh等[14]报告了16例颈部径路腔镜甲状腺手术，前11例手术时间为280～360min，平均102min，后5例腔镜甲状腺腺叶切除少于2h。Ikeda等[24]比较了前胸、腋下入路及常规手术之间的差异，发现三者术后疼痛发生情况基本一致，以腋下入路的美容效果最佳。常规手术还有感觉异常、吞咽不适等并发症的发生。所以，随着技术的进步和经验的积累，腔镜甲状腺手术的优势将会充分显示，但可以代替常规手术的说法是不确切的[25]。腔镜甲状腺手术并不是真正的微创手术，但对患者的心理创伤是最小的。因此将其微创化仍是手术医师追求的目标。就目前而言，此技术只是甲状腺手术的一种新术式。在临床上，我们仍要坚持以手术安全、疗效好作为选择术式的基本原则，手术的目的不是单纯追求损伤小。

　　7 存在的问题

　　虽然腔镜甲状腺手术有许多优点，美容效果较为肯定，但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题。它对机体的免疫情况及创伤程度尚未系统研究，由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸，可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺，无法准确估计甲状腺残存量等。腔镜B超也许可以解决这些问题，需要进一步探索。但是，腔镜甲状腺手术毕竟是甲状腺手术的一种革新，代表着甲状腺手术前进的方向，随着基础和临床研究的深入，以及手术技术的熟练和器械的改进，这些问题会逐步得到解决。腔镜甲状腺手术将进一步微创化和得到更广泛的临床应用。

　　【参考文献】

　　[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6)：857.

　　[2] Hussher CS，Chiodini S，Naplitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997,11(8)：877.

　　[3] 仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志，2002，17(2)：127.

　　[4] Bellantone R,Lombardi CP,Rafaelli M，et al.Minimally invasive,totally gasless videoassisted thyroid lobectomy[J].Am J Surg,1999，177(4)：342343.

　　[5] Ekeda YT,Kami H，Sasr Y，et al.Endoscopic neck surgery by the axillaty approach[J].J Am Coll Surg,2000,191(3)：336.

　　[6] 王存川，胡友主，陈鋆.经腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术3例报告[J].中国内镜杂志，2004，10(11)：107.

　　[7] Shimizu K,Akira S，Jasmi AY,et al.Videoassisted neck surgery:endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound[J].J Am Coll Surg,1999,188(6)：697703.

　　[8] Shimizu K，Kitagawa W，Akasu H，et al.Indications for and limitations of endoscopic thyroid surgry[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(10)：708712.

　　[9] 华沪玮，芩钧华，范慧光，等.颈部无疤痕腔镜甲状腺切除术的手术要点[J].现代临床医学生物工程学杂志，2000，8(5)：350352.

　　[10] 池畔，林惠铭.免气体锁骨下径路腔镜甲状腺切除术探讨[J].腹腔镜外科杂志,2005，10(1):1617.

　　[11] William B,Gagner M.Endoscopic thyroidectomy[J].Jo Otolaryngol,2001，30(1):4142.

　　[12] 王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志，2003,9(11):5052.

　　[13] Miccoli P,Berti P,Rafaelli M，et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy[J].Am J Surg,2001，181(6)：567570.

　　[14] Yeh IS，Jan YY，Hsu BR，et al.Videoassisted endoscopic thyroidectomy[J].Am J Surg，2000，180(2)：8285.

　　[15] Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc,2000,10(1):14.

　　[16] Kim JS,Kim KH,Ahn CH,et al.A clinical analysis of gasless endoscopic thyroidectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(4):268272.

　　[17] Miccoli P,Berti P,Raffaelli M,et al.Comparison between minimally invasive videoassisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study[J].Surgery,2001,130(6):10391043.

　　[18] Gauger PG,Reeve TS,Delbridge LW.Endoscopically assisted,minimally invasive parathyroidectomy[J].Br J Surg,1999,86(12):15631566.

　　[19] Miccoli P,Berti P,Raffaelli M.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy[J].Am J Surg,2001,181(6):567570.

　　[20] Miccoli P,Bellantone R,Mourad M,et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy:multiinstitutional experience[J].World J Surg,2002,26(8):972975.

　　[21] Lai Y,Kon W,Gil W,et al.100 cases of endoscopic thyroidectomy:breast approach[J].Lippincott Williams & Wilkins,Inc,2003,13(1):2025.

　　[22] Yamamoto M,Sasaki A,Asahi H,et al.Endoscopic subtotal thyroidectomy for patients with Graves' disease[J].Surg Today,2001,31(1):14.

　　[23] Gottlieb A,Sprung J,Zhang XM,et al.Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation[J].Anesth Analg，1997，84(5):11541156.

　　[24] Ikeda Y，Takami H，and Sasaki Y，et al.Comparative study of thyroidectomies：endoscopic surgery vs conventional open surgery[J].Surg Endosc,2002,16(12)：17411745.

　　[25] Bellantone R,Lombardi CP,Raffaelli M，et al.Videoassisted thyroidectomy[J].J Am Coll Surg，2002，194(5)：610614.