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《普通外科学》

腹腔镜技术在老年急腹症诊治中的应用

发表时间:2011-11-02  浏览次数:474次

  作者:吕耀龙,宗大伟,靳巍,郭强  作者单位:吉林 通化,解放军531医院外一科

  【关键词】 老年,急腹症,腹腔镜技术

  1910年瑞典的Jacobeus首次将腹腔镜技术运用于人体腹腔器官的观察,即标志着腹腔镜临床诊断阶段的开始。20世纪80年代中期,在微创外科的启迪下,腹腔镜手术被誉为“钥匙孔手术”,所以腹腔镜在诊断和治疗上取得比翼双飞的效果[1]。近年来老年急腹症发病率正呈逐渐升高趋势,腹腔镜技术在老年急腹症中的应用具有独特优势,既可以明确诊断又可同时进行治疗。由于老年人群的疾病特点,致使老年急腹症有其特殊性,既是老年医学的范畴,又是外科急腹症,只有明确掌握老年急腹症的特点,采取正确有效的诊断和治疗措施,才能减少漏诊、误诊,提高老年急腹症的救治成功率。我们结合临床实践和文献报道对腹腔镜技术在老年急腹症中的临床应用价值探讨如下。

  1老年急腹症的临床特点

  老年急腹症患者,临床特点既有急腹症的普遍特点,又有独特性。(1)临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差,伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显,因此,发生急腹症时,患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下,局部症状少,全身症状一般也较轻[2]。有的患者腹腔已有明显的化脓感染,发热却不明显;发生腹膜炎时,不一定引出典型的腹膜刺激征,有可能延误诊断,丧失抢救良机。为此,建议症状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗,以便随时观察病情变化。(2)病情变化快。老年患者体质虚弱,脏器发生退行性变,各种屏障功能明显减弱,机体免疫功能和抗感染能力下降,因而病情变化快,全身感染中毒症状较重[3],病情凶险,患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭,甚至死亡。(3)病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症(腹主动脉瘤破裂,肠系膜血管阻塞)等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病[4],如结肠癌并存急性阑尾炎等。(4)并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病,常造成症状重叠,掩盖急腹症的体征,增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症,其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题[5]。

  2腹腔镜诊治老年急腹症的优势

  腹腔镜外科时代的到来,使腹部外科医师的手中又增添了一件有重要作用的诊断、治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用,对于提高诊断的准确性、降低误诊率,使病人及时得到合理、有效的治疗有很大帮助。有资料表明,临床上约有1/3老年急腹症表现不典型,主要与老年人病理特点有关。患者病史体征和实验室检查均难以作为诊断依据,同时老年人因抵抗力下降,急腹症时腹部炎症易扩散,能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹症病死率的关键。腹腔镜只有很小的创口直视病灶,视野开阔,对腹部疑难病例诊断率较高,不仅能直接观察到病变的部位及程度,而且许多腹腔脏器的损伤可直接在镜下作相应处理,免除了剖腹探查对病人的打击。虽为有创检查,但操作时间短,一般仅20min,对病人创伤小,并发症少。可以说,对有指征的急腹症患者应用腹腔镜探查是一种微创而有效的方法。腹腔镜在老年急腹症探查明确诊断后,同时能完成部分病例手术操作或辅助完成手术操作。

  3腹腔镜在几种常见老年急腹症的应用价值

  3.1急性胆囊炎老年急性胆囊炎的临床特点是由于老年人机体反应能力差,对疼痛感觉迟钝,加上老年人腹肌松弛萎缩,腹痛轻微或不明显,腹部压痛、肌紧张和反跳痛不如年轻人明显,体温和白细胞可不升或升高不多。个别老年反应差的病人术中见腹腔有游离液体及炎症表现,但胆囊张力不大时,要仔细观察腹腔炎性改变最明显的区域,警惕胆囊穿孔的不典型病例。我们认为老年急性胆囊炎宜早期手术治疗,过于延长围手术期准备时间,使病情不断恶化,从而失去手术最佳时机。腹腔镜以其简单、快速、有效、安全,成为首选的手术方式。在腹腔镜手术过程中需注意:(1)急性胆囊炎时,尤其胆囊颈部结石嵌顿者,胆囊内积液积脓、肿大、张力高,胆囊壁明显充血水肿增厚,此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压;(2)对于胆囊颈部结石嵌顿者,若嵌顿之结石可松动,使用弯钳交挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不松动者,宜行胆囊壶腹部切开取出结石,从胆囊腔内寻找胆囊管开口,直视下分离壶腹部与胆囊管交界处,游离胆囊管,以防止损伤胆管。对胆囊管增粗者,在游离出胆囊管并确认无误后,采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管;(3)对于胆囊三角区粘连严重者,处理胆囊管后,不需要强调胆囊动脉“骨骼化”,稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可;(4)对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙,或呈“冰冻样”无法分离者,易造成胆管等周围脏器的损伤,对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术可有效地降低医源性胆管损伤的发生率,减少并发症,降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;游离的大部分胆囊壁切除后,残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼,无异于胆囊的完整切除,同样亦达到了LC的微创外科效果。对合并胆总管扩张/结石者在切除胆囊的同时行胆道探查/取石、T管引流术;对胆囊病变及周围炎症较重,局部解剖关系不清者,切除有困难或高危患者可在取净胆囊内结石后行胆囊造瘘术,以达到减压和引流,1~3月后相继拔管,待病情稳定后二期行胆囊切除术。术后酌情放置腹腔引流,可以减少术后发热的时间和程度,并可作为术后观察的“窗口” [6]。总之,对老年急性胆囊炎,只要作好充分术前准备,术中、术后加强监护,合理选择手术方式,大多数患者能够平稳度过手术,顺利康复,年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。

  3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎临床特点为临床症状常不典型,且病情发展快,容易恶化。随着老年人年龄的增长,胰腺细胞逐渐产生萎缩,导管或腺管周围逐渐出现纤维组织增生,使胰腺管易行成狭窄;且老年人腹壁松弛、腹肌萎缩,对疼痛反应不敏感,加上老年人免疫功能低下,反应迟钝,伴发心、肺、肝、肾等多种慢性疾病,症状、体征常不典型,发热、腹痛及白细胞增多等不如青壮年明显,误诊率较高;再者由于老年人机体组织和脏器功能退化,代偿能力减弱,加上并存病多,抵抗力和控制感染能力差,大量体液的丢失,有效血容量减少,易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及心、肾功能衰竭;同时由于腹腔内感染和大量毒素入血,易出现休克。急性水肿型胰腺炎临床表现比较缓和,很少需要腹腔镜探查。重症胰腺炎表现比较凶险,常合并其他系统功能损害。腹腔镜探查时可见大量暗红色血性渗出液,肠管充血水肿,肠管膨胀、蠕动减弱。打开胃结肠韧带吸净小网膜囊内积液,超声刀在此可发挥良好作用。可看到腹膜后水肿积液,胰腺表现可有灶性坏死,后期可衍化成为感染性积液或脓肿。多数重症胰腺炎采用保守支持治疗,但大量腹腔积液造成的毒素吸收及腹腔室隔综合征有时也需要腹腔清洗、引流,术中需注意避免损伤扩张麻痹的肠管。腹腔镜探查可进一步了解腹腔病变程度、收集标本、引流网膜囊,通过清理腹腔大量渗出液、减少有害物质吸收,减轻麻痹性肠管扩张,缓解腹腔室隔综合征等病理影响。另外,当发生感染性积液或脓肿时,也可通过腹腔镜进行脓肿引流或坏死组织清创术[7]。

  3.3急性阑尾炎老年急性阑尾炎是外科常见的急腹症,对于老年人不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率,降低阑尾穿孔发生率,并在降低阑尾炎误诊率的同时,提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。但下列情况需及时开腹手术:阑尾根部坏死穿孔,阑尾与周围粘连严重,解剖关系不清,阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位,阑尾恶性肿瘤,周围脓肿形成,阑尾动脉出血难以控制。通过多年腹腔镜阑尾切除术体会到:对诊断有疑问的患者,腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断,而且切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。

  3.4急性肠梗阻老年急性肠梗阻临床特点为老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性改变,储备能力减退,对于梗阻引起的病理生理紊乱,因其代偿能力差,很快就会形成难以纠正的电解质紊乱。肠道耐受膨胀能力差,屏障功能弱,易发生绞窄、穿孔而引起腹膜炎、败血症、全身性感染和中毒性休克。老年人对痛觉感应和应激反应迟钝,自觉症状、临床表现常不典型;完全性肠梗阻可能没有呕吐及肠蠕动亢进;即使发生肠绞窄、肠坏死而引起腹膜炎,也没有明显的腹膜刺激征,影响了对疾病的诊断和病情判断。对于老年急性肠梗阻腹腔镜诊断对于明确梗阻性质、部位及程度会有帮助,并对于部分病例可用于治疗。当临床遇到有肠梗阻表现的急腹症时,鉴别诊断有时并不轻松,如急性胰腺炎的肠麻痹和肠系膜血管病变的表现需要鉴别,疾病的预后也不相同。腹腔镜检查可以及时明确病因诊断,根据病变程度决定进一步治疗方案,如行坏死肠段切除术等,挽救生命。腹腔镜治疗肠梗阻最简单、有效的病例,莫过于单一粘连带松解术,对于粘连带造成的肠管压迫、吊角及内疝等梗阻,腹腔镜在对腹腔进行全方位探查,明确诊断后行粘连带松解治疗。避免用一个大的探查切口去完成一个局部简单操作,及在新的剖腹探查切口下再次发生粘连性肠梗阻的机会。必要时的腹腔镜肠切除、肠吻合及结肠造口术等也是可行的,掌握了复杂的高级腹腔镜手术技巧的外科医生,可根据病情的需要及经济承受能力选择具体术式。肠梗阻手术时建立气腹和插入穿刺鞘需谨慎,必要时可采用开放法,安放Harsson套管建立气腹,避免损伤粘连扩张的肠管。另外,穿刺部位也应根据以往手术疤痕位置进行调整。在肠梗阻严重腹胀时腹腔失去操作空间,因肠梗阻多次手术后腹腔广泛粘连时,不宜选用腹腔镜手术。另外,绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染中毒性休克,全身情况不稳定者也不宜选择腹腔镜治疗。在轻度腹胀或经胃肠减压腹胀减轻的病例,及多次反复间断发作的不全肠梗阻,腹腔镜粘连松解效果较好[8]。

  3.5消化性溃疡穿孔老年上消化道穿孔的临床特点为对疼痛感觉迟钝,腹壁肌肉萎缩松弛,当穿孔引起腹膜炎时,缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”征;同时,其对炎症的应激反应差,使炎症的程度与体温升高、血白细胞的升高等不成比例,给诊断造成一定困难或计划进一步穿孔修补时,可考虑腹腔镜方法。腹腔镜探查可见腹腔内消化液溢出及食物残渣,大网膜移位并覆盖于穿孔部位,局部胃肠壁水肿质韧,周围常可见纤维素附着,挤压胃十二指肠可见含胆汁的消化液自穿孔处溢出。同时可行腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔,与传统开腹修补手术相比较,腹腔镜手术对腹内脏器干扰小,腹腔冲洗更彻底,术后疼痛轻,下床活动早,有利于胃肠功能恢复,可减少术后并发症的发生率,尤其对年老体弱者,优越性更为突出。修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等,同时彻底清洗腹腔,根据需要放置引流管。

  4小结

  (1)对老年患者实施腹腔镜诊治的术者必须有熟练的开腹手术操作技术和经验。(2)开展腹腔镜手术的范围与操作技术密切相关,即术者必须有熟练的镜下分离、缝合和打结技术。(3)掌握老年急腹症腹腔镜手术的适应证和手术时机,应全身情况较好,生命体征稳定,水电解质及酸碱平衡正常或轻度失常易纠正,无明显伴随疾病,致腹腔内出血者必须血流动力学稳定。(4)探查仔细,视野清楚,对于腹部刀刺伤及闭合伤患者注意观察有无脏器对穿伤及多脏器损伤。(5)腹腔镜手术不能完全代替剖腹手术,手术操作力求简单、安全有效,必要时分二期手术,及时果断的中转开腹是保障患者生命和减少手术相关并发症的前提。

  【参考文献】

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  [3]于凯江.危重病医学新进展[J].黑龙江医学,2003,27(6):401.

  [4]李世拥.老年急腹症的特点与治疗对策[J].临床外科杂志,2005,13(12):12.

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  [6]张振波,冯伟.电视腹腔镜胆囊切除术腹腔引流的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2000,5(1):44.

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