腹腔镜下行术后粘连性肠梗阻松解术25例临床体会
发表时间：2011-10-10 浏览次数：578次
作者：彭雄波,李晋,方维君 作者单位：湖南省临湘市中医院普外科
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下行术后粘连性肠梗阻松解术的可行性和有效性。方法：对2005年5月～2009年4月因术后粘连性肠梗阻25例患者进行腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术，并和常规开腹松解术组对照。结果：25例患者均顺利完成手术，症状消失时间、手术时间、出血量、后再粘连的发生率、并发症的发生率方面均优于常规开腹松解术(P<0.05)。结论：腹腔镜粘连松解术具有创伤小、腹腔暴露机会少、脏层腹膜干扰轻等特点，新造成粘连的机会低，是治疗术后粘连性肠梗阻的较好术式。
【关键词】 腹腔镜,术后单纯性小肠粘连,松解术
腹腔镜下开腹手术在近十几年才逐渐被人们所认识，而腹腔镜下粘连松解术开展的时间则更短，国外是近几年才开展的，国内尚无大量病例报道[1]。坚持外科治疗原则，掌握好手术指征的条件下开展此项技术，有较好的治疗效果，现对2005年5月～2009年4月我科对术后粘连性肠梗阻患者25例行腹腔镜下松解术的有关资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：所有患者均来自2005年5月～2009年4月我科的住院患者，入选的48例患者年龄22～70岁;粘连性肠梗阻的发病时间从20 h～12年不等，均为腹腔手术后患者，均反复腹痛、腹胀，肛门停止排气、排便，腹压痛、反跳痛，均经腹部X片证实有粘连性肠梗阻。将入选患者随机分为腹腔镜组25例，常规开腹术组23例，两组一般资料见表1。两组一般资料经统计学处理，无显著统计学差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 腹腔镜组：术前给予患者禁食、持续胃肠减压、补液、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、预防感染、低压灌肠及适当的支持治疗，尽量使腹胀消失。选择非急性发作期进行手术，发作期的粘连性肠梗阻伴腹胀的患者，先行保守治疗，待症状缓解、腹胀减轻后再进行手术。
手术方法：气腹针穿刺一般选择在脐部下缘，如果该处有瘢痕或怀疑与腹壁粘连，则应寻找距粘连存在超过5 cm的部位进行穿刺，当腹腔内压1.33～1.87 kPa(10～14 mm Hg)时可由此处置入第1枚穿刺套管，导入腹腔镜后，在明视下置入另外2枚穿刺套管，用于分离和松解肠管粘连。后两处位置的确定。术中可抬高粘连处体位，利于暴露。按顺序探查腹腔。确定粘连位置及程度。利用超声刀或电凝剪剪断粘连束带。腹壁直接与肠管粘连时，用无损伤钳抓住肠管牵离腹壁并用剪刀锐性分离粘连。术中肠襻以粘连处为支点发生扭转，先将肠襻复位，再处理粘连;肠管间粘连或与膀胱等脏器粘连，则尽可能用剪刀锐性分离。有浆膜或浆肌层较大的损伤者用4-0带针肠线间断缝合修补。表面的浆膜层缺失暴露出纤维结缔组织的予以生物蛋白胶喷覆其上。以防术后再粘连。对发现有肠管腹壁网膜间广泛致密粘连者、肠管与盆底致密粘连、肠与肠之间多处致密粘连为梗阻所在确需分离者，则辅助小切口行小肠部分切除肠吻合，前者沿原手术切口、后者则于粘连最明显处上方取切口。
1.2.2 常规组：在术前准备的基础上采用常规开腹松解术，其药物治疗同腹腔镜组。
1.3 观察方法：①观察两组症状消失的时间;②观察两组手术时间、出血量、后再粘连的发生率、并发症的发生率。
1.4 统计学处理：计量资料采用均数标准差(x±s)表示。计数资料用秩和检验。P<0.05 表示统计学上差异有显著性。
2 结果
2.1 两组腹痛、腹胀、呕吐、便秘、肠鸣音恢复正常时间比较：腹腔镜组与常规组腹痛、腹胀、呕吐、便秘、肠鸣音恢复正常时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组优于常规组。
2.2 两组手术时间、出血量、后再粘连的发生率、并发症的发生率情况比较：腹腔镜组与常规组手术时间、出血量、后再粘连的发生率、并发症的发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组优于常规组。
3 讨论
术后肠粘连的发生与手术创伤、局部炎性反应及腹膜纤维蛋白溶解酶原活化剂活性等因素有关[2]，采用传统开腹手术治疗肠粘连往往手术次数越多，肠粘连程度越严重，形成恶性循环。与传统开腹手术相比，腹腔镜对腹壁形成的创面极小、腹腔暴露机会少，故腹壁与肠管再粘连的发生率明显降低。研究显示腹腔镜粘连松解术在手术时间、术中出血量、术后恢复、手术并发症发生率等方面均优于开腹手术[3]。
我们在临床中体会到，腹胀严重、反复多次腹部手术，考虑腹腔内粘连广泛或有绞窄性肠梗阻者是腹腔镜松解术的禁忌症。手术时机最好选择在经保守治疗后肠梗阻症状缓解的非急性发作期;或急性发作但时间短、腹胀不明显、腹部平片仅示肠管轻度扩张者。尽量避免在肠梗阻急性发作期手术，若必须在发作期手术，则应在发作初期行手术。将术中注意事项总结为“首孔重要，全面探查，宁伤腹壁，勿伤肠管”16字[4]。分析腹腔镜手术治疗肠粘连的原因有以下几个方面：①对脏层腹膜损伤小，无需常规开腹和关腹，腹腔基本不暴露，能保证腹腔内有一个湿润的环境，腹腔内脏器受到的干扰小;②创口远离原粘连处，异物接触少;③腹腔镜术野开阔，可以在直视下有目的地远离病理性炎症部位进行手术操作，对脏器损伤小，浆膜间摩擦少;④术后患者早期下床活动，肠道功能恢复快，从而减少了发生再粘连的机会。
在本研究中，我们较好的掌握了手术的适应症及禁忌症，所有25例患者均顺利完成手术，且手术顺利，患者症状消失时间、手术时间、出血量、后再粘连的发生率、并发症的发生率方面均优于常规开腹松解术，可见，腹腔镜下行术后粘连性肠梗阻松解术不仅可行，而且疗效较好。
【参考文献】
[1]李一民，武小宪，任武军，等.腹腔镜在小肠梗阻手术中的应用[J].华北国防医药，2005，10(17)：322.
[2]LI Jingdong.Prevention and treatment of laparoscopic surgery and adherence of abdominal cavity[J].China Journal of Endoscopy，2005，8(1)：30.
[3]Wu Zhiming，LOU Jianping，MENG Xingcheng，et al. Laparoscopic enterodialysis versus open entreodialysis：A omparison study[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2007，4(1)：41.
[4]瞿明.腹腔镜在肠粘连松解术中的应用[J].实用临床医学，2006，7(9)：85.
