术后早期炎性肠梗阻的非手术治疗

　　作者：薛刚,曹永宽,张国虎,王培红,龚加庆　　作者单位：成都军区总医院全军普通外科中心胃肠病区，四川 成都 610083

　　【摘要】目的 探讨对症处理、营养支持、糖皮质激素、中药小茴香热敷及肾周脂肪囊封闭等非手术治疗措施对术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus ,EPII) 的治疗作用。方法 回顾分析15例EPII 病人,在给予持续胃肠减压和早期全胃肠外营养支持(TPN)的基础上，小剂量使用糖皮质激素,辅以中药小茴香炒热后腹部热敷以及普鲁卡因双侧肾周脂肪囊封闭，部分患者加生长抑素静脉持续滴注,每日观察临床症状改善情况、胃液量，密切监测肠鸣音恢复情况，定期检测血常规、血生化等指标。结果 治疗后第3～5天病人胃液量即显著减少,肠鸣音开始恢复，5～10天后腹痛、腹胀等症状明显缓解,并出现排气排便，治疗21～43天后痊愈出院，未行手术治疗。住院期间生命体征平稳，未出现严重水电解质和酸碱平衡紊乱。结论 采用持续胃肠减压、营养支持、小剂量使用糖皮质激素、辅以中药外敷及肾周脂肪囊封闭等的综合治疗,能够明显改善术后早期炎性肠梗阻的临床症状、维持患者的营养状况及内环境稳定,促进肠道功能恢复,从而有效地治疗术后早期炎性肠梗阻，避免患者再次遭受手术之苦。

　　【关键词】 术后早期炎性肠梗阻,非手术治疗

　　肠梗阻是一种腹部手术后常见的并发症，而与一般的肠梗阻相比，术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus ,EPII) 具有特殊的临床表现及病理生理变化,是一种特殊类型的肠梗阻，其诊断和治疗原则也有其自身的特点,如果得不到及时、正确的诊断和处理则有可能引起肠外瘘、重症感染等严重的并发症。我们应用持续胃肠减压、禁食、营养支持、生长抑素、小剂量使用激素、超声介导下肾周脂肪囊封闭等措施治疗EPII ,取得较好的效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般临床资料

　　回顾分析2005年8月至2006年12月我科收治并经非手术治疗痊愈的术后早期炎性肠梗阻15例,男性7例,女性9例。年龄17～78岁,平均36.7岁。其中胃大部切除3例、肠粘连松解5例、右半结肠切除3例、全结肠切除2例、外伤后小肠穿孔修补1例、脾切除1例，两次或以上手术者6例。

　　1.2 主要临床表现

　　术后6～10天发病，主要表现为术后肠蠕动开始恢复，肛门少量排气和/或排便，饮水或进食后再次出现停止排气排便等肠梗阻的表现，伴有腹痛、腹胀和呕吐,不同程度的腹部膨隆和轻度压痛，部分病人仅有腹部不适和坚韧感，所有病例均有明显的肠鸣音减弱或消失，体温、脉搏、血压等生命体征基本正常，血常规、肝肾功、电解质等实验室检查也无明显异常。X 线腹部平片: 多处小肠不同程度积气扩张，部分可见气液平面。CT/MRI：可见肠壁水肿增厚，肠腔积气。B 超:肠管积液扩张，肠蠕动减弱或消失。

　　1.3 治疗

　　禁食水、持续胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，使用华瑞公司产卡文○R 经中心静脉全胃肠外营养(待症状改善、肠鸣音恢复、排气排便后改为肠内营养)，小剂量使用糖皮质激素，B超引导下双侧肾周脂肪囊内0.5%普鲁卡因封闭，中药小茴香炒热后腹部热敷。部分患者使用生长抑素6mg/天，24小时持续静脉滴注，连续3～5天。根据病情需要酌情使用广谱抗生素。在以上治疗措施的同时积极治疗原发病。

　　1.4 观察和检测

　　每天观察腹胀、腹痛、呕吐等症状，监测肠鸣音变化，记录24小时胃液量、出入量，每3天抽血查血常规、血生化等指标。

　　2 治疗效果

　　经非手术治疗5～10天后临床症状得到明显缓解,肠鸣音开始恢复，并出现排气排便，住院治疗21～43天后痊愈出院。患者应用TPN的时间为13～20天。所有病人在住院期间生命体征平稳，未出现严重水电解质和酸碱平衡紊乱，无体重减轻(部分患者体重增加)，未出现肠瘘等严重并发症，无致残和死亡病例。有一例患者出现TPN的并发症-肝内胆汁淤积，经停用TPN后缓解。

　　3 讨 论

　　3.1 病因和诊断

　　术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后早期，由于手术创伤或腹腔内炎症等因素导致肠壁水肿和渗出，从而引起的炎症性粘连性肠梗阻，多在术后1～2周发病，主要表现为术后早期可有一过性的排气和/或排便，然后出现肠梗阻的表现。腹部手术，尤其是胃肠道短期内反复手术，肠管长时间暴露、广泛分离肠道粘连、肠管浆膜面广泛受损、积血、积液或其它一些可引起腹腔无菌性炎症的异物或坏死组织残留物质(如不合理地使用防粘剂)都可能成为EPII的病因。其病理主要表现为肠壁高度充血、水肿、渗出并有广泛粘连,严重时肠管粘连呈脑回状,肠壁脆性增大。临床特点为多数病人在术后有少量排气排便史,但在进食和/或饮水后很快出现肠梗阻的症状，患者腹部触诊有柔韧感,不能触及明显的包块或肠袢,叩诊为浊音或实音,听诊肠鸣音减弱或消失。B超可见肠管扩张、蠕动减弱或消失，腹部CT/MRI可见肠壁水肿、增厚、粘连及腹腔内渗出等。

　　3.2 治疗和观察

　　EPII一经诊断，要尽量采取非手术治疗，切忌盲目再次手术。有报道手术治疗的死亡率为29.4%，术后肠瘘发生率50%;而非手术治疗的死亡率仅为1%。治疗方法主要包括禁食、持续胃肠减压、抑制消化液分泌、维持水电解质和酸碱平衡、严密观察生命体征、营养支持(早期使用TPN，以后可改用肠外加肠内营养或单纯肠内营养)等,严格记录出入量、胃液量，监测肠鸣音。治疗过程中如出现肠绞窄及肠坏死等表现要及时转为手术治疗。

　　在EPII的早期，由于患者不能进食，应用TPN可改善病人的营养状况，纠正水电解质、酸碱失衡及低蛋白血症，减少消化液的分泌，生长抑素的使用又可进一步抑制消化液的分泌和局部炎症反应，减少水电解质的丢失。以上措施可使肠道得到充分休息，有利于肠道水肿的消退和蠕动的恢复。在症状缓解、肠功能恢复后,应及时转为肠内营养，后者有利于维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，维护肠粘膜屏障的功能，防止肠道细菌移位，减少肠源性感染的发生，并能减少诸如肝内胆汁淤积等肠外营养的并发症[2]。

　　另外，在治疗过程中使用糖皮质激素、中药芒硝腹部外敷等有利于促进肠壁炎症水肿的消散，但其使用一般不宜超过1周。小茴香腹部热敷以及B超引导下双侧肾囊普鲁卡因封闭在一定程度上可促进肠蠕动的恢复。我科对术后较长时间未排气排便的患者常规使用小茴香腹部热敷以促进肠道蠕动，大部分病例均能取得明显的疗效。

　　在EPII的非手术治疗中，胃液量和肠鸣音的监测非常重要。我们发现，治疗前患者的肠鸣音很弱或消失，24小时胃液量达1000～2000ml，5～10天后胃液量可明显减少(300～500ml左右/24小时，使用生长抑素的患者为2～3天后)，并开始出现肠鸣音。为了避免再梗阻，我们规定24小时胃液量低于200ml、肠鸣音明显恢复、患者排气并排出稀水样大便为拔除胃管并开始进食的指征，15例患者经此处理后无1例再次梗阻或中转手术，均痊愈出院。

　　3.3 预防

　　术前预测高危人群，我们认为具有以下情况者可列为高危人群：(1)术前长期便秘并长期口服缓泻剂，肠道动力神经麻痹者;(2)短期内多次腹部手术者;(3)开腹后见肠管有大量粘连，呈“腹茧症”者;(4)术中大量分离粘连、肠道浆膜面破损较多者;(5)术中大量渗血渗液者。为了预防EPII，在腹部手术时应把握以下原则：(1)手术中尽量避免不必要的分离、尽量减少肠管的损伤，保持肠道浆膜面的完整性;(2)如肠管有广泛粘连又必须分离，可在分解粘连时随时在创面上喷洒抗炎防粘剂，如“术愈宁(乙酰氨基葡萄糖衍生物多聚体)”等;(3)术后大量生理盐水冲洗腹腔，洗净渗血、渗液、坏死组织、异物、细胞因子和炎症介质;(4)对高危人群可于术后在肠系膜上动脉旁留置导管引出体外，如术后发生EPII，可经此导管注入1%普鲁卡因或0.5%利多卡因以促进肠蠕动;(5)对高危人群行预防性胃造瘘;(6)适当延长高危人群术后的禁食时间,给予营养支持治疗,促进病人的康复。