国产吻合器改良PPH术治疗重度痔病效果分析

　　作者：庄俊锋,庄丹,林锡汉,刘金炎,李邓松　　作者单位：广东省潮州市中心医院普外科，广东潮州

　　【摘要】 目的 探讨国产吻合器应用改良双荷包吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)术治疗重度痔的临床应用。方法 观察、分析56例应用改良双荷包PPH术治疗Ⅲ～Ⅳ度的内痔、混合痔患者的手术时间、术后疼痛、术后并发症(出血、继发血栓形成、肛缘水肿)及术后痔复发脱出等情况。结果 56例术后脱出内痔全部回纳肛门内，痔块均回缩明显，术后不适症状轻，恢复良好。术后48h无疼痛52例(92.85%)，56例患者的平均导尿时间为19.7h。随访1个月～2年全组无一例复发、肛门狭窄或大便失禁及肛周感染发生。56例患者的术后平均住院天数2.86天。结论 在治疗重度痔病中，通过对PPH术进行多方面技术细节的改进，拓展了其临床手术适应证范围，术后并发症少，复发率低，患者满意度高。

　　【关键词】 痔,外科手术,PPH 国产吻合器

　　吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH)是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式，是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一。按PPH术暂行规范[1]，其适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔[2,3]。我院自2005～2008年，采用国产吻合器对PPH手术操作方法进行了一些改良，治疗重度痔56例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组共56例，Ⅲ、Ⅳ期内痔19例，以内痔为主的混合痔37例;男34例，女22例，年龄18～84岁，平均57.5岁;均有肛门坠胀，痔核脱出症状。患者中有便秘史39例，程度不等的出血35例， 肛门疼痛41例，有内痔注射史6例，外痔切除史2例，伴环状外痔6例，伴肛乳头肥大3例，肛裂2例。

　　1.2 器械使用

　　采用国产的33号痔切除吻合器，包括33 mm环行吻合器(HCS33)、肛镜缝扎器(PAS33)、带线器(ST100)和肛管扩张器(CAD33)，无损伤针线。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 术前准备

　　肠道准备：术前2h应用开塞露纳肛以排尽大便。麻醉及体位：全组病人采用椎管内麻醉42例，采用连续硬膜外麻醉14例，患者置截石位11例，折刀位45例。肛门局部常规消毒后铺无菌巾，再次用碘伏消毒肛门内黏膜后均用圆形肛管扩肛器进行充分和适度扩肛(避免用手指用力不均导致肛裂等)。

　　1.3.2 荷包PPH手术方法

　　向外牵引使痔块外翻，放入透明环形肛管扩张器，在会阴部12、6点钟处固定2针后取出内芯，可见脱垂的痔上黏膜。直视下距齿状线上约3～5cm用3-0 Prolene线一条由3点钟处进针，3点钟处出针，同一平面作痔上黏膜下的全荷包缝合，深度位于疏松的黏膜下层。然后在齿线上约3cm处平行齿线做第2圈黏膜荷包缝合，自9点处进针，9点钟处出针(第二个荷包的进针位置与第一个荷包的进针位置对称，两荷包平行相距0.5～1cm，具体高度由肛垫、痔疮脱垂情况决定，脱垂越严重者应该以使缝合黏膜进入吻合器越多为指导思想行荷包缝合)。将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方，先将2个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧，用带线器将缝线从吻合器对称的两个侧孔中拉出，收紧缝线并适度牵拉(可根据脱垂程度适度倾斜吻合器和调节牵拉力度，从而调节黏膜进入吻合器的长度)，旋紧吻合器，打开保险开关，击发吻合器，60s后旋松并退出吻合器，检查吻合口有无出血，搏动性出血处用可吸收线“8”字缝扎止血，无明显出血者于3、7、11点钟处齿状线上2～3cm处相当于痔上动脉处用3-0可吸收缝线“8”字缝合结扎。有外痔情况根据肛缘脱出皮赘情况作梭形切口切除齿线下外痔部分1～2处，环状外痔同样行梭形切口切除2～3处外痔痔核。填塞凡士林纱布。

　　1.3.3 术后注意事项

　　术后6h可以饮水，次日可进食低渣半流质食物。静滴抗生素预防感染。术后24h，拔除肛门填塞的凡士林纱条，应用复方角菜酸脂膏或栓纳入肛门内，能保护直肠黏膜，促进创面的愈合，促使大便通畅等，可应用到出院后1周。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症

　　疼痛4例，肛门坠胀13例，肛缘水肿4例，尿潴留35例，无出血、肛周感染、大便失禁、继发血栓形成、肛门狭窄、痔复发脱出病例。

　　2.2 疗效

　　56例吻合均一次成功。切下标本为环形，上下径约1.5～3cm。术后大体为黏膜及黏膜下层带少许肌层组织，病理显示直肠黏膜充血、水肿，42例见部分痔核组织。手术时间12～25min，平均18min。4例肛门疼痛需用止痛药物(有外痔切除者)，至第2天疼痛明显好转。13例有肛门轻度坠胀感，第2天症状消失。35例术后尿潴留需导尿，56例患者的平均导尿时间为19.7h。术后住院2～5天出院，56例患者的术后平均住院天数2.86天。

　　2.3 随访

　　随访1个月～2年，中位时间12.5个月。无一例术后痔复发。无肛门失禁、肛门狭窄，本组患者治疗后脱出内痔全部回纳肛门内，1个月作复查时内痔肿块明显萎缩变小。35例外痔明显缩小，3例外痔增加了个别切口，但创伤并不大，恢复仍较快，且术后疼痛无明显增加，肛门外观平整，提高了大部分患者的满意度。

　　3 讨论

　　PPH是治疗重度脱垂痔的一种新技术，与传统手术相比[4,5]，具有安全、有效、手术时间短、住院时间短、术后并发症少、恢复快、无复发等优点。在手术安全性和有效性方面，国产吻合器与进口吻合器无明显区别[6]，治疗重度痔具有安全可靠、疗效确切及价格低廉的优点。

　　3.1 关于PPH的适应证[7]

　　首选Ⅲ～Ⅳ度内痔，尤其是环状痔。中华医学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行标准规定，其适应证为：环状脱垂内痔。静息状态下，肛缘有较大外痔或较多皮赘者，一些主张不宜实施该手术，因其术后肛缘皮赘在短期内不会消失，但笔者通过对皮赘、外痔行切除术，扩大了PPH的适应证。

　　3.2 关于肠道准备

　　有多种方法，如清洁灌肠、口服肠道清洁剂(有蓖麻油、甘露醇、复方聚乙二醇电解质等种类)、番泻叶等方法。我们在临床实践中，对比多种方法，总结出更方便有效的方法：于术前1天给予流质或少渣半流质饮食，22：00后禁食禁水。术前2h应用开塞露纳肛以排尽大便。开塞露是一种常用的通便药物，采用50%甘油或山梨醇制成，其药物进入直肠后机械刺激直肠平滑肌，反射性地引起直肠、降结肠和乙状结肠的收缩，肛门括约肌舒张，促进粪便排出[8]。大多数病人塞肛后排便效果满意，直肠内没有粪便。对比其它的方法，通过开塞露塞肛后排便能使直肠黏膜水肿程度大大减轻，减少手术中或术后黏膜出血的发生率，既符合手术对于直肠清洁的要求，又提高了手术的疗效、降低了并发症发生率。

　　3.3 关于手术体位

　　如非老年患者，有心肺功能不全，笔者均认为折刀位是最佳体位。采用折刀位暴露肛门容易，方便手术操作，对于女性患者还能较好保护其隐私，也方便手术同时手指阴道探查。

　　3.4 关于扩肛

　　由于用手指扩肛至四指方法，存在着术者手指大小差异，并且容易用力不均导致扩肛过度，出现医疗性肛裂等问题，笔者主张用圆柱形肛管扩肛器进行充分和适度扩肛，扩肛器进入应缓慢，进入后停留30s～1min，能使扩肛达到满意情况。

　　3.5 关于荷包的改良

　　荷包缝合是PPH疗效的关键影响环节。荷包缝合高度和间距根据肛垫、痔疮脱垂情况决定，肛垫、内痔脱垂越重缝合应越低位。双荷包平行相距0.5～1cm，脱垂较重间距可增大，以使缝合黏膜进入吻合器越多。

　　3.6 关于吻合后处理或补充治疗

　　检查吻合口有无出血，搏动性出血处用可吸收线“8”字缝扎于吻合口，既起到止血又有减轻吻合张力作用。无明显出血者于3、7、11点钟处齿状线上2～3cm处相当于痔上动脉用3-0可吸收缝线“8”字缝合结扎，作用有：①断流：通过补充缝扎3、7、11点钟处痔上动脉，更保证减少了痔内供血，可以有效地防止术后大出血。②减容：针对PPH术后部分出现肛管压力增加，静脉回流受阻等引起黏膜水肿、肛缘水肿、血栓等问题，由于缝扎了痔上动脉，血流减少，肛垫的体积也相应缩小。同时伴有肛乳头肥大、肛裂、肛管静脉曲张等可切除，切开后缝合起到减压作用。③上提，通过“8”字缝合，可以使内痔黏膜固定的同时达到上提的目的，起到悬吊的作用，从而可补充PPH悬吊不满意之处。

　　通过对该手术的改良，能最大程度地发挥其优点:①手术方法简单、手术时间短、术中出血少;②显著改善术前症状，患者满意率高;③并发症少，程度轻;④术后住院时间短;⑤近期无复发;⑥国产吻合器行可达到进口吻合器的疗效，而国产吻合器价格低廉，适合国情，有利于此项技术的推广。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志，2000，12(1):891.

　　[2]姚礼庆，唐竞,徐美东,等.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值[J].中国肛肠病杂志,2002,22(3):7-9.

　　[3]傅传刚.PPH治疗重度痔病[J].大肠肛门病外科杂志，2004,10(3)：163-164.

　　[4]Ho YH, Cheong WK, Tsang C, et al. Stapled hemorrhoidectomy cost and effectiveness:randomized,controlled trial including incontinece scoring,anorectal manometry,and endoanal ultrasound assessments at up to three months [J]. Dis Colon Rectum,2000,43(8):1666.

　　[5]Pope V, Doran H, Fean S, et al. Randomized,controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy(OH) plus stapled anopexy(XA) [J]. Dis Colon Rectum,2001,44(4):A5.

　　[6]张敏,骆永基,邢光富,等.国产吻合器在治疗重度痔中的应用[J].中国肛肠病杂志,2002,22(11):14-15.

　　[7]傅传刚,张卫,王汉涛,等.直肠下端黏膜环形切除肛垫悬吊术[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):112.

　　[8]唐淑敏.吻合器痔上黏膜环切术的临床应用进展[J].现代中西医结合杂志，2005,14(14)：1923-1924.