腹腔镜胆囊切除术中转开腹109例原因探讨

　　作者：潘南云　　作者单位：四川省大竹县人民医院外科，四川 大竹

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹的原因及如何把握中转时机和降低中转开腹率的措施。方法：对109例LC中转开腹的临床资料进行回顾性分析。结果：被迫性开腹病例术后恢复快，无严重并发症发生;强迫性开腹病例术后恢复慢，有严重并发症发生。结论：根据术中的具体情况和术者的实际水平，适时中转开腹，是保证患者安全和手术质量的重要措施;术前对病变进行仔细评估和提高术者的技术水平是降低中转开腹的关键。

　　【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术,中转开腹,原因

　　Abstract: Objective To study the causes of laparoscopic cholecystectomy (LC) convertion to laparotomy, and how to seize the opportunity to laparotomy and seek the measures to decrease the percentage. Method The clinical data of 109 cases of LC convertion to laparotomy was analyzed retrospectively. Results The cases that were difficult to treat safely and effectively under the laparoscopic because of complex diseases recovered well after conversion operation without serious complications; the cases that had to be transferred to emergency laparotomy as a result of technical complications recovered slowly and there were serious complications. Conclusion According to the specific circumstances in surgery and the actual level of operators, timely conversion tolaparotomy was an important measure to ensure patients′s safety and quality of surgery. The careful pre-operative evaluation and the increasing technical level of operators are key factors in reducing the rate of convertion to laparotomy.

　　Key Words: Laparoscopic cholecystectomy;Convertion to laparotomy;Cause

　　本院自1998年9月～2007年5月共行腹腔镜胆囊切除术(LC)术2 262例，因各种原因中转开腹109例，中转开腹率4.82%，其中即刻开腹 108例，延期开腹1例，现就其中转开腹原因报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组109例中，男41例，女68例，年龄27～79岁，平均年龄52.1岁。其中急性胆囊炎32例，慢性胆囊炎急性发作36例，慢性胆囊炎41例。术中怀疑胆囊恶变而中转开腹、术后病理证实为胆囊癌1例，单纯胆囊息肉2例，其余均为胆囊结石或合并胆囊息肉患者。既往有上腹部手术史3例，中下腹部手术史7例，合并糖尿病21例，合并肝硬化3例。

　　1.2 中转开腹原因：被迫性开腹：胆囊三角及胆囊周围严重粘连43例，占39.4%;胆囊三角肥厚2例，占1.8%;胆囊萎缩和充满型结石4例，占3.7%;胆囊十二指肠内瘘1例，占0.9%;肝外胆管解剖变异10例，占9.2%;胆囊颈部、胆囊管的结石嵌顿3例，占2.8%;胆总管结石或异常扩张20例，占18.3%;腹腔严重粘连8例，占7.3%;术中怀疑胆囊癌1例，占0.9%。强迫性开腹：术中出血难以控制(胆囊床、胆囊三角区)11例，占10.1%;肠管损伤(十二指肠、空肠)2例，占1.8%;胆管损伤(肝总管、胆总管横断伤、电灼伤)4例，占3.8%。

　　1.3 结果:全组无死亡病例，其中被迫性开腹术后平均住院10d，均恢复良好，切口感染1例;强迫性开腹术后平均住院19d，手术难度加大，有并发症发生，胆管狭窄2例(再次手术后痊愈)，胆漏1例，切口感染2例。

　　2 讨论

　　LC术中因病变复杂、术者经验不足及LC技术的某些缺陷等方面的困难，仍有少数病例需用开腹的途径来加以解决[1]。

　　2.1 LC中转开腹手术原因：蔡秀军等通过资料统计分析，中转开腹率为5.75%，胆囊三角区粘连致密，炎性水肿或解剖不清导致胆囊三角解剖困难是中转开腹的首要原因(占33.2%)[2]。我院中转开腹率为4.86%，各种急慢性炎性反应使胆囊三角及胆囊周围严重粘连(占39.4%)，也是中转开腹的主要原因，其余依次为胆总管结石或异常扩张(18.3%)、术中难以控制的出血(10.1%)、肝外胆管解剖变异(9.2%)、胆管损伤(3.8%)、肠管损伤(1.8%)。①急性胆囊炎胆囊三角区炎性反应粘连、水肿增厚严重，解剖易出血，反复发作急性炎性反应的慢性胆囊炎胆囊三角区炎性反应浸润，纤维化严重，组织粘连致密，甚至呈“冰冻样”粘连，解剖极为困难，糖尿病患者胆囊收缩功能降低，胆汁淤积，易发生胆囊结石和胆管炎性反应及与周围组织粘连，使胆囊三角解剖不清[2]。本组多数病例均因上述原因被迫中转开腹切除胆囊。②术前合并肝功能异常，术中发现胆总管异常扩张、胆囊管过粗、胆囊内结石小，本组18.3%的病例术中中转开腹切除胆囊，并行胆总管探查术、T管引流术，防止了结石残留于胆管。③术中难以控制的出血主要发生在胆囊床和胆囊三角区，胆囊床电凝止血失败，开腹缝扎止血成功，胆囊三角区出血使三角区结构关系不能得到良好的显露，强迫开腹手术切除胆囊。④胆管损伤是LC最危险的并发症，也是开展LC以来最沉重的教训，均发生在开展LC的初期。本组1例将胆总管误认为胆囊管而切断，然后向上分离时又将肝总管上钛夹切断，导致胆管节段性缺损，成为LC的所谓“典型胆管损伤”，另外2例将粘连并行在一起的胆总管和胆囊管误认为胆囊管而切断，致肝总管横断伤，均开腹行胆管对端吻合，2例因胆管狭窄再次行狭窄修复术，痊愈;还有1例在胆囊三角区使用电钩不当，电钩过于靠近肝门部，致胆管穿孔，中转开腹行肝门部胆管空肠Roux-en-y吻合，术后胆漏1个月余，痊愈。⑤肠管损伤均发生在开展LC的初期，术者经验不足，其中1例在分离胆囊与十二指肠粘连时，电凝灼穿十二指肠，开腹行胆囊切除术、十二指肠造瘘，术后4周拔管，痊愈出院;另1例在从脐部戳孔取出胆囊时，胆囊结石过多，不能完整取出，遂切开露在脐外的胆囊颈部取胆囊结石，取石过程中，戳穿胆囊壁误伤空肠壁，开腹行空肠壁破裂修复术，痊愈。

　　2.2 科学对待中转开腹：在适当拓宽LC适应证的同时，科学对待LC中转开腹问题。中转开腹绝对不能视为腹腔镜手术的失败，如果一味追求所谓腹腔镜手术的“成功”，对即将可能发生更严重的并发症视而不见，那就有可能给患者带来灾难性的后果。审时度势，适时果断中转开腹，是保证患者安全和手术质量的重要措施。腹腔镜有其优势，但必须正视腹腔镜技术的局限性，如触觉效应的丧失、二维视野的缺陷，遇有困难病例及时转为开腹手术，确保患者的手术能够一次获得成功，是避免胆管损伤等严重并发症的明智之举。笔者认为中转开腹指征有：各种原因导致胆囊三角区的处理困难，术中出血难以控制，胆囊与消化道形成内瘘，不能除外肝外胆管损伤，肝外胆管解剖变异或难以辨别，胆总管结石或异常扩张。

　　2.3 降低LC中转开腹措施

　　2.3.1 提高术者的技术水平：手术成功与否，中转开腹率的高低与术者操作技术的熟练程度密切相关，也与助手能在各种不同的复杂局面下的良好配合相关。LC手术并发症的发生率随着术者的技术水平提高和经验丰富而降低。对此笔者深有体会，本组病例提及的并发症和高中转开腹率绝大多数发生在开展LC的早期，随着大量的观摩、反复的训练，训练准确无误的空间判断力、训练脑、眼、手、足高度协调能力，并发症发生率和中转开腹率大为下降。

　　2.3.2 认真分析局部病变程度：术前对病变进行仔细评估的目的在于减少并发症，提高安全性。对比分析多次B超结果，如了解胆囊壁的厚度、胆管有无扩张、有无继发胆管结石，尽可能地评估出显露胆囊三角区结构的难易程度、胆囊周围粘连程度、胆囊是否萎缩、结石是否嵌顿、中转开腹的可能性，做到术前心中有数，术中沉着应对。笔者倾向认为有下列情况者行LC手术难度相对较大：病程长、反复急性发作疼痛，同时伴有发热、血像升高、胆囊壁增厚达0.5cm以上、胆囊颈部结石嵌顿、伴有胆总管扩张者。此时可先行保守治疗，择期选择LC手术或直接开腹手术。

　　2.3.3 防止胆道损伤的体会：将胆总管、肝总管误认为胆囊管是造成胆管损伤的最常见原因。造成胆管损伤的高危局部因素，如Calot三角区有炎性反应、纤维性粘连、胆囊管过短，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管与胆总管并行包在纤维鞘内。加之LC术中二维视野的缺陷和“触觉丧失”效应，以及当胆囊管过短时对胆囊的过度牵引，易致胆总管成角，从而使得胆囊管被误认。为了确认胆囊的真实性，需要在充分敞开Calot三角区的基础上，环状解剖出壶腹部的内上侧、前侧和后下侧，以多角度确认胆囊管—壶腹交界部。过粗的胆囊管剪断之前更要确认其真实性，当对“胆囊管”的真实性有怀疑时，中转开腹应是明智之举。为防止胆管电灼伤，笔者提倡在Calot三角区应尽量采用冷分离以防止胆管电凝损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:264

　　[2] 蔡秀军，周振旭，陈继达，等.单中心腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].肝胆胰外科杂志，2006，18(1)：40.