D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧

　　　作者：崔庆　冯延昌　赵强 作者单位：山东淄博市中心医院　普外科　(山东　淄博　255036)

　　【关键词】 胃肿瘤·外科手术

　　目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式(D1)、根治Ⅱ式(D2)和根治Ⅲ式(D3)3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。

　　开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移(Krukenberg tumor)，然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。

　　1　离断胃结肠韧带进入胰周间隙

　　网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。

　　沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙;其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结(No.15淋巴结)及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。

　　2　离断脾胃韧带

　　胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。

　　3　No.6淋巴结的清除

　　分别结扎切断胃网膜右静、动脉，才能清除No.6淋巴结。因为No.6淋巴结夹在胃网膜右静、动脉之间。在胰头和十二指肠下缘，胰十二指肠血管下前静脉和胃网膜右静脉汇合成胃十二指肠静脉，于胰十二指肠下前静脉汇入处上方将胃网膜右静脉根部结扎、切断。此时可看到No.6淋巴结，将幽门向上翻起，在胃下缘分离显露胃网膜右动脉，结扎、切断。有时需要切除少许胰腺组织，才能清除No.6淋巴结。如果同时而不是分别结扎胃网膜右静、动脉，No.6淋巴结就会遗留在胰腺表面。在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时，必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉，以免引起不必要的出血。

　　4　解剖肠系膜上静脉

　　在横结肠系膜中找到中结肠静脉并向近端追溯至胰颈下缘，就可找到肠系膜上静脉，胰颈下缘和中结肠静脉是定位肠系膜上静脉的解剖标志。胃结肠干又称Henle干，由胃十二指肠静脉和右结肠静脉或中结肠静脉汇合而成，一般在胰颈下方1~2 cm处自右侧汇入肠系膜上静脉。钝性分离胰腺和肠系膜上静脉之间的间隙，清除肠系膜根部淋巴结(No.14v淋巴结)。胃癌治疗规范已把No.14v淋巴结清除纳入D2根治术清除范围，No.14v淋巴结的清除越来越受到重视。

　　5　切开十二指肠外侧腹膜(Kocher切口)

　　从(Kocher切口)暴露胰腺后方，将胰头和十二指肠向内侧翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即No.13胰后上下淋巴结。显露下腔静脉和腹主动脉，可以看到右肾静脉横过腹主动脉。在右肾静脉和腹腔动脉之间清除No.16a2淋巴结。在右肾静脉下方清除No.16b1淋巴结。游离肝总动脉后方的No.8p淋巴结，No.8p淋巴结往往与No.13淋巴结相连，很难将其从胰腺上缘肝总动脉后方切除，从Kocher切口将其牵引到胰腺后方，与No.13淋巴结一并切除。

　　6　清除肝十二指肠韧带前淋巴结及幽门上淋巴结

　　沿肝侧附着处从肝十二指肠韧带内缘至贲门右侧附近切断小网膜。于肝门附近横行切开肝十二指韧带前被膜，先显露肝固有动脉，解剖肝固有动脉清除No.12a淋巴结。再向下剥离出胃右动脉，于根部结扎切断，完成幽门上淋巴结(No.5淋巴结)清除。胃右动脉的起源极不恒定，可起自肝固有动脉、肝总动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。继续向下剥离，显露出胃、十二指肠动脉，直至肝总动脉。显露胆总管，清除No.12b淋巴结。用带子牵引胆总管、肝固有动脉，清除二者之间及其门静脉前的淋巴结。

　　7　清除No.8a淋巴结

　　游离胰腺被膜至肝胰皱襞，找到位于胰腺上缘后方胰后间隙内的肝总动脉和脾动脉，以及位于胃胰襞内的胃左动脉，均可追溯至腹腔动脉。沿肝总动脉清除No.8a淋巴结。清除过程中仔细结扎来自胰腺的小血管，如遇出血可用纱布压迫，一般多能止血。切不可盲目缝扎。在胰腺上缘结扎切断胃冠状静脉，沿腹腔动脉左右侧清除No.9淋巴结，向上游离暴露并切断胃左动脉，清除No.7淋巴结。继续向上清除No.16a1淋巴结。

　　8　清除No.1淋巴结

　　紧贴胃小弯、贲门右侧切开胃壁前浆膜层，结扎、切断通向胃壁的血管，完整清除贲门右侧脂肪、纤维组织和No.1淋巴结，切开胃壁后浆膜层，这样可防止遗漏胃前后壁之间淋巴组织。No.16a1、No.1、No.7、No.9及No.8淋巴结和周围脂肪、纤维组织是连在一起的。 此时胰腺上缘，肝十二指肠韧带左侧，肝侧网膜附着处和腹主动脉区域内的脂肪、纤维组织和淋巴结已被完全切除。

　　9　游离胰尾和脾脏，清除No.11和No.10淋巴结

　　按照日本胃癌研究会制定的胃癌处理规约，脾门淋巴结(No.10淋巴结)在近端胃癌中属于第2站淋巴结。近端胃癌D2根治手术理论上应清除脾门淋巴结，脾脏也常常被联合切除以达到淋巴结清除目的。脾门淋巴结清除分为治疗性清除和预防性清除两大类，包括切脾清除和保脾清除2种方式。保留脾脏的脾门淋巴结清除可分为腹腔内和腹腔外两种方法。腹腔外脾门淋巴结清除操作较复杂，其要点如下：依次切断脾结肠韧带、脾胃韧带前叶和脾膈韧带。充分游离脾脏及胰腺体尾部，将脾脏搬至腹腔外进行脾门淋巴结清除，先清除脾门腹侧淋巴脂肪组织，再清除脾门背侧。沿脾动脉干向中枢侧清除，显露胰腺并沿胰腺上缘脾动脉干清除，把No.10、No.11淋巴结整块切除。完成清除后将脾脏放回腹腔。

　　10　胃空肠吻合

　　将脾胃韧带内由脾下极向上的数支胃短血管分支离断，仅保留2~3支胃短动脉及胃后动脉，在离断胃短血管的近胃底胃大弯缘至贲门下2 cm连线切除胃，残胃仅剩余胃底。将残胃与空肠行Billroth-Ⅱ式或Billroth-Ⅰ式胃空肠吻合。胃周解剖结构的复杂性来源于前肠发育过程中所导致的胃系膜与体壁和周围脏器之间的复杂粘连和融合，这一过程所形成的融合筋膜间隙成为胃手术中天然的、无血的外科平面，沿这些间隙清除淋巴结就能最大限度地减少出血。