肋间肌瓣在普胸手术中的应用(附25例报告)
发表时间：2011-07-05 浏览次数：370次
作者：熊荣生，蒋润发，刘邕波，邓盛 作者单位：广西壮族自治区南溪山医院心胸外科，广西，桂林，541002
【关键词】 肋间肌瓣 胸外科手术
2001年1月～2008年2月，我们有25例普胸手术中应用肋间肌瓣作修补材料，获满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例中，男16例，女9例，年龄29～68岁。中央型肺癌16例(T3N1M0 8例，T3N2M0 5例，T4N2M0 3例)，肺结核2例，结核性慢性脓胸并支气管胸膜瘘4例，食管异物并穿孔3例，右全肺切除6例，左全肺切除7例;右上肺支气管袖式切除4 例，肺动脉袖式切除对端吻合1例，纤维板剥脱，胸部肌肉胸内转移，支气管胸膜瘘修补4例，食管穿孔修补3例。
1.2 手术操作方法
开胸时紧贴肋骨上缘进胸，尽量保留肋间肌于上一根肋骨，避免损伤血管。分离肌瓣时先从前端开始，紧贴肋骨用电刀分离，电刀功率不宜过大。切口下缘肋骨后端咬除3～4cm，避免关胸时肋间过紧，影响肌瓣血运，用细线将肌瓣固定瘘口或残端处，必要时可环形包绕支气管或食管。肌瓣要充分游离，避免张力过大。肌瓣游离后要检查有无活动性出血，发现出血可电凝或结扎，但要避免损伤肋间血管主干。
2 结果
1例支气管袖式切除病人术后第6天出现肺部感染，后死于呼吸衰竭。其余病人均痊愈出院，随访2～12个月，生活质量良好。
3 讨论
肋间肌位于肋间隙内，其主要血供来源于肋间动脉，其主干均沿相应肋骨缘内面的肋沟内前行。因此，利用该肌后端为蒂可制成带血管的肋间肌瓣，选择相应位置的肋间肌瓣，可达胸腔内任意位置。如果用背阔肌或其它胸部肌肉充填，手术创伤大，还因组织量大而难以填入支气管或食管的深面。
支气管胸膜瘘是肺切除术后极严重并发症，文献报道[1]其发生率为2%～4%，全肺切除术后最为多见，为2%～16%。因结核支气管扩张、真菌感染、脓胸等慢性疾病而行全肺切除术发生率可达23%。其发生与支气管残端的长度，残端闭合技术及影响残端愈合的全身和局部诸因素有关。全肺切除术后支气管胸瘘发生率较高，故多数主张用活组织覆盖残端。我们的体会是：对于一般肺叶切除，可用胸膜或心包覆盖残端。术前曾行放疗，或支气管残端估计闭合不可靠术后行放疗的病人，最好用肋间肌瓣。因为大剂量放疗会引起组织缺血、坏死，甚至导致支气管胸膜瘘。Szold A报道[2]用肋间肌瓣包埋缝合后瘘孔或用来修补单侧气管或食管瘘。本组有4例结核性慢性脓胸并支气管胸膜瘘,均在术中应用肋间肌瓣包埋瘘孔，临床疗效满意。
本组袖式支气管肺叶切除病人，应用肌瓣的目的，除了加固吻合口，还可隔离肺动脉和吻合口，避免吻合口摩擦肺动脉引起肺动脉破裂出血。
本组有1例食管异物并穿孔病人为吸毒患者，吞入钢丝后，食管穿孔，4天后行剖胸探查，发现钢丝位于的食管中段主动脉弓下方，已穿破食管，周围组织水肿严重，将食管切开取出钢丝后，清创瘘口，未缝合用肋间肌瓣将裂口部位食管包绕一周，术后顺利恢复。
我们认为，以肋间肌瓣作为食管呼吸道瘘修补材料具有以下优点：①取材简便，左、右侧开胸均可，且无需另行手术切口;②肋间肌血管分布规律，带蒂肌肉瓣制作简单，且易成活;③与以往的修补材料，如胸膜、心包片等相比，肋间肌瓣具有抗感染力强，抗拉力强，易与瘘口周围组织紧密缝合等特点;④胸内高低位瘘均适用。手术可根据瘘口水平选用相应高度的肋间肌作修补材料，适用范围大。肋间肌瓣是填充食管和支气管胸膜瘘及加固吻合的理想活组织。
【参考文献】
[1]方文涛，陈文虎，顾凯时，等.胸心外科手术学 [M].3版.上海：上海科学技术出版社，2003：730-737.
[2]Szold A, Udassin R, Seror D, et al. Acquired tracheoesophageal fistula in infancy and childhood [J]. J Pediatr Surg,1991,26(6):672-675.
