普外科老年甲状腺癌诊治进展

　　　作者： 作者单位：210029江苏省南京市,南京医科大学第一附属医院

　　【关键词】 普外科

　　近年来，随着老年人口逐渐增加，老年甲状腺疾病患者也逐年递增，老年人甲状腺癌的发病率较高，其中甲状腺癌对老年人的生命和生活质量影响较大。与年轻患者相比，老年甲状腺癌有着明显的不同，包括病理类型、生物学行为上恶性程度高，预后差等。但是由于甲状腺癌的预后要好于其他恶性肿瘤，因此老年人仍然有机会得到根治，不能轻易放弃根治机会。

　　1 老年甲状腺癌的发病率较高

　　有资料显示≥50岁的人群中可触及的甲状腺结节患病率大概在5%，一般人群在4%～7%;如果通过B超检查，患病率可以高达50%～70%[12]。国内研究发现，甲状腺偶发结节的发生率为33.5%。其中单发结节为53.5%，多发结节为46.5%;随着年龄的增加，单发结节的比例逐步下降，而多发结节比例明显上升[3]。938例中老年人群中，男女性甲状腺结节检出率分别高达37.16%和45.70%[4]。中老年的甲状腺结节发生率高，且无论男女，结节发生率均有随年龄增加而逐渐增高的趋势，其原因可能与随着年龄增长甲状腺发生退变有关。

　　甲状腺结节大部分是良性的，甲状腺癌的比例大约在5%。最近一项大型调查表明：女性甲状腺癌发病率20.3/10万人年，高峰在45～49岁;男性发病率11.6/10万人年，高发年龄在65～69岁。中国天津地区的一项大型调查也表明：甲状腺癌发病率逐年增长，2001年比1981年增长193%;无论男性或者女性，甲状腺癌的发病率随着年龄的增长而增加。

　　2 老年甲状腺癌恶性程度大

　　甲状腺癌中预后较好的分化性甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)占85%～90%，髓样癌占10%左右，而恶性程度最高的未分化癌不足5%。但是这一比例在老年患者中有所不同：分化最好的乳头状癌比例下降，而滤泡状癌和未分化癌比例升高[5]。甲状腺乳头状癌发病高峰年龄约30～40岁;滤泡状癌发病高峰在50～59岁;低分化甲状腺癌(恶性程度介于分化性甲状腺癌和未分化癌之间)最常发生在>50岁的妇女中;散发性髓样癌好发于40～46岁;未分化癌平均发病年龄>60岁。可以看出，随着年龄的增高甲状腺癌的恶性度逐步增高。国内也有资料表明老年甲状腺癌相较年轻患者来说，乳头状癌比例下降，未分化癌比例升高[67]。

　　3 老年甲状腺癌预后差

　　甲状腺癌患者的死亡率在老年人群中高于其他年龄组。美国2000～2003年甲状腺癌平均死亡年龄为73岁，因甲状腺癌而死亡的患者， 65～74岁之间占24%，≥75岁的占到47%。因此年龄是判断甲状腺癌预后的最主要因素。

　　目前甲状腺癌预后分期有多种不完全相同的标准，如AMES (年龄、 转移、 范围和大小)，AGES (年龄、肿瘤分级、 范围、大小)，MACIS (转移、 年龄、 完全切除、浸润性、 大小)， 以及UICC/AJCC的TNM分期。这些标准都把患者在初治时年龄作为其中的重要指标。在应用最为广泛的TNM分期中，对分化性甲状腺癌来说，年龄是分期最重要的条件，≥45岁的患者和<45岁的患者其分期标准完全不同，<45岁的患者有远处转移为Ⅱ期。所有的未分化癌都是Ⅳ期，而如前所述，未分化癌患者大多数是老年人。国内有人统计195例>65岁老年甲状腺癌患者，Ⅰ期3例，Ⅱ期31例，Ⅲ期107例，Ⅳ期54例;分期晚者占绝大多数[8]。相对年轻患者来说，老年甲状腺癌患者肿瘤原发灶更大，更易侵犯包膜和血管，更易发生远处转移和手术后复发[9]。

　　4 治疗应积极

　　甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，手术后进行辅助治疗，包括甲状腺激素抑制治疗 (thyroid suppressive therapy， TST)、同位素治疗 (radioactive iodine，RAI )，而放疗和化疗不敏感。由于老年患者相对来说恶性度高、预后较差，因此治疗应更积极。通常认为老年甲状腺癌患者常合并一些基础疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等，可导致围手术期风险明显增加。但是根据笔者的临床观察只要合并疾病控制得当，无手术禁忌，可以耐受手术，包括甲状腺癌根治术。

　　4.1 甲状腺癌手术范围 甲状腺癌的首选治疗是外科手术。目前，小于一叶的甲状腺腺体切除已经废弃[10]。甲状腺切除范围的争议一直存在，即单叶手术或双叶手术及甲状腺全切的必要性。病侧腺叶切除和甲状腺近全切或全切对比，癌症死亡率和远处转移率无明显差异，单侧腺体手术后局部复发率明显增高;而甲状腺全切和甲状腺近全切效果无差异[11]。欧美国家主流观点认同甲状腺双叶手术，即行甲状腺全切或近全切;而部分学者认为低危病人(Ⅰ期、Ⅱ期)可行腺叶切除，高危病人(Ⅲ期、Ⅳ期)应当行甲状腺全切或近全切手术。

　　甲状腺全切除术有着巨大的优点，如可以防止或减少手术后的复发率;手术后通过测定血清甲状腺球蛋白的水平进行随访以预测甲状腺癌的复发或持续更为准确;更利于手术后131I治疗等。而甲状腺全切除手术并发症增加是不容忽视的现实，研究报道有经验的甲状腺外科医生出现暂时性和永久性喉返神经损伤概率为3%和2.6%，永久性甲状旁腺功能低下发生率为0.5%[1213]。国内高力等[14]对180例甲状腺癌患者施行甲状腺全切除手术，100%的患者出现术后低钙血症。

　　我们认为可以选择性地开展甲状腺全切手术，全切手术指征有：双叶或多个癌灶、癌肿腺体外侵犯和远处转移、髓样癌等;另外高危患者或需要进行RAI者尽量行全切或近全切除(残留腺体≤2 g)，以利于RAI;而对低危患者，可行甲状腺次全切除(病侧腺叶切除对侧次全切)或近全切除手术。

　　4.2 淋巴结手术范围 总体来说不主张行预防性颈侧区淋巴结清扫。 Hay等[15]对甲状腺乳头状癌近50年资料总结显示广泛淋巴结清扫者和选择性淋巴结摘除者对比，颈部淋巴结复发率低，两者生存率和远处转移率无差异。在所有的病理类型中，甲状腺乳头状癌最易发生淋巴结转移，滤泡状癌次之。虽然在乳头状癌中高达80%的患者可能有隐性淋巴结转移[16]，但是对大多数患者来说，这些淋巴结很少发展成为临床有意义的转移淋巴结，因此不主张预防性颈侧区淋巴结清扫术。但是也有临床证据表明如果已经发生了局部淋巴结转移，甲状腺癌患者的局部复发率、总体死亡率和远处转移的发生率都增高，主要是高危人群。

　　建议常规行中央区淋巴结清扫术。理由有：80%的人群第一站淋巴结位于中央区;该区域再手术难度加大，再手术时喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的概率大大增加;中央区淋巴结清扫有利于临床分期，判断预后。因此有必要常规行中央区淋巴结清扫术。

　　4.3 RAI 手术后放射性131I治疗包括残余甲状腺组织的清除和残余或转移肿瘤的治疗。研究资料表明：对于高危患者来说，手术后放射性131I治疗能够降低局部复发率和疾病死亡率;而对于低危患者并不能够从中获益[1718]。美国国立综合癌症网(NCCN)甲状腺癌临床实践指南推荐对高危甲状腺癌患者采取手术后放射性131I治疗，而对于<1.5 cm的肿瘤放射性131I治疗不能得益，不主张使用。我们主张以下状况进行RAI：Ⅲ期、Ⅳ期患者根治手术后行甲状腺清除;肿瘤有残留者、有远处转移者行RAI。

　　4.4 TST 促甲状腺激素(TSH)抑制治疗可以提高患者生存率，尤其是高危患者，对低危患者的生存期好处有争议。TSH持续抑制在<0.5 mU/L 者，其无瘤生存期高于TSH>1 mU/L者，NCCN 建议腺癌手术后行TST。甲状腺激素的剂量掌控主要原则为TSH抑制在正常低界以下，而无临床甲状腺功能亢进表现。高危患者维持在<0.1 mU/L，而低危患者TSH接近正常低界，维持0.1～0.5 mU/L[19]。通常剂量为甲状腺片80～160 mg/d或左旋甲状腺素钠(LT4)100～200 μg/d或(LT4) 2.5～2.9 μg/(kg·d)。甲状腺激素抑制治疗的不良反应主要是骨质疏松、房颤等，尤其是绝经期后的妇女，因此对于老年人要全面分析甲状腺癌的危险因素，评估分期状况而决定其TSH控制的程度。

　　4.5 外照射放射治疗和化疗 总的来说分化性甲状腺癌对化疗放疗不敏感，不作为常规治疗手段。未分化癌可以使用放疗和化疗，但是无确切疗效，恶性淋巴瘤对化疗敏感。

　　大部分的甲状腺癌患者具有良好的预后，老年甲状腺癌患者相对于其他年龄组来说，其预后要差得多，>50岁甲状腺癌患者死亡率直线上升。老年甲状腺癌患者应该引起我们足够的重视。

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