直肠前突闭合式修补术58例疗效观察
发表时间：2011-04-27 浏览次数：397次
作者：谭迅 郑绍鹏 作者单位：(云南省开远市中医医院肛肠科 661600)
【摘要】 目的 探讨采用直肠前突闭合式修补术治疗直肠前突的临床疗效。方法 对58例诊断明确、保守治疗无效的直肠前突患者，采用直肠前突闭合式修补术治疗，观察疗效。 结果 治愈53例，好转5例，治愈率91.4%，有效率100%。结果表明，直肠前突闭合式修补术治疗操作简单，对直肠损伤较小，术后恢复快，疗效显著。
【关键词】 直肠前突;闭合式修补术
直肠前突是便秘常见原因之一， 2001～2008年笔者采用闭合式直肠前突修补术治疗症状典型、诊断明确的直肠前突患者58例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例患者均依照《中华医学杂志》1991年发表的《便秘诊治暂行标准》[1]中直肠前突的诊断标准确诊直肠前突，58例均为女性;年龄35～76岁，平均年龄62岁;根据术前排粪造影显示前突分度，Ⅰ度5例，Ⅱ度37例，Ⅲ度16例。病史3～5年22例，6～10年27例，11～20年8例，20年以上1例。 主要症状为便秘、排便时间延长、便少、排不尽、肛内坠胀感。49例伴有排便时间延长，最长达30 min，最短有15 min，平均为18.5 min;完全依赖缓泻剂排便者26例;11例需用手在肛周、阴道按压协助排便;6例需用手伸入直肠抠粪协助排便。
1.2 治疗方法 (1) 术前准备：术前准备按直肠手术要求进行，即术前1 d流质饮食，术前8 h禁食水，术前3 d口服肠道抗生素如氟哌酸、甲硝唑等。(2)手术步骤：行骶裂孔阻滞麻醉，麻醉生效后改折刀位(如伴有心肺疾患的老年患者改用截石位)，常规消毒、铺巾，1∶10碘伏原液反复消毒直肠中下段及肛管，指力扩肛达4～6指，生理盐水棉球拭净术野。用肛门拉钩将肛门向两侧及后侧牵开，显露直肠前壁。术者左手食指伸入阴道中探查直肠阴道隔薄弱部位，依据排粪造影及指检判断直肠前突的深度和宽度，用弯血管钳纵行钳夹直肠前壁黏膜，用0号铬制肠线于血管钳钳尖上之直肠黏膜进针，起始部打结自上而下连续锁边缝合，每次进针、拉紧缝线前助手向下适度退出血管钳避免打在血管钳上影响锁边缝合的紧张度，至最后一针进针前缝线末端预留双线长度出针后保持整个锁边缝合紧张，此时助手完全退出血管钳，收紧线并把带针线一端与预留双线打结。每针缝合深度至黏膜下肌层。具体操作：①缝合范围上达耻骨联合水平下至齿线上2 cm较好，具体根据前突范围操作;②缝合要遵循上窄下宽的原则，使被折叠的直肠黏膜成宝塔形，防止在上端形成黏膜瓣;③每针缝合深度至黏膜下肌层，进行锁边缝合过程中术者左手食指在阴道里可以了解进针的深度，进针过浅术后固定效果差，进针过深容易伤及肌层血管引起血肿、出血不止，甚至穿到阴道造成直肠阴道瘘;④做连续锁边缝合时需要助手熟练的配合保证血管钳的及时退出每个锁边都无松动;⑤对于轻度的直肠前突术野暴露充分者可不必用弯血管钳钳夹黏膜，用组织钳轻轻提起薄弱的黏膜顶端行连续缝合即可;⑥本组中12例Ⅲ度直肠前突患者行连续锁边缝合后仍有局部薄弱区，予1∶1稀释消痔灵液直肠黏膜下注射，总量不超过15毫升。(3)术后处理：术后禁食1 d，24 h后流质饮食2 d，相应增加补液量。出现尿潴留及早导尿并留置1～2 d。其余治疗同一般肛肠手术后处理。
2 结 果
直肠前突疗效评定标准采用《中医病证诊断疗效标准》[1]。治愈：症状消失，排粪造影正常;好转：症状及排粪造影有改善;未愈：症状及排粪造影无改善。58例患者中治愈53例，好转5例，治愈率91.4%，有效率100%。53例首次排便时间就较术前明显缩短，平均6.5 min，住院期间排便困难明显改善，平均住院天数8 d。术后3个月复查排便困难58例均有明显改善，53例症状消失，5例显效。直肠指诊及排粪造影显示：前突消失者53例，5例仍存5～8 mm前突。有效率100%，治愈率91.4%。随访半年，无复发。
3 讨 论
便秘是一种极为常见的症状，是多种疾病的一个症状，包括：①大便量太少、太硬，排出困难;②排便困难合并一些特殊症候群，如：长期用力排便、直肠胀感、排便不完全感或需手法帮助排便;③7 d内排大便次数少于2～3次[2]。由于人们对出口梗阻缺乏认识，常将引起便秘的原因归咎于常见的一些肛肠疾病如内痔脱垂、肛裂等，以致多次行肛管、直肠手术而便秘得不到缓解。近年来由于重视了出口处便秘的诊断及治疗，因此对本病有了新的认识。目前一般将顽固性便秘病因分为三型：结肠转运障碍型;直肠排空障碍型;复合型。直肠排空障碍又称出口梗阻。直肠前突是造成出口梗阻型便秘常见病因之一，但是绝大多数二级医院由于诊疗手段的匮乏，仍然把大部分直肠前突引起的便秘患者按照结直肠内科给以药物治疗，效果很不理想[3]。直肠前突解剖学基础是直肠阴道隔的缺陷或薄弱。多见于女性，女性的直肠前壁由直肠阴道隔支持，并与阴道黏膜分开。该隔的厚度一般在0.5 cm左右，主要由盆内筋膜构成，后者与肛提肌、耻骨直肠肌的前中线交叉纤维及会阴体相融合。当直肠阴道隔发育缺陷或各种导致腹压增高的诱因出现时就形成直肠前突。男性的直肠前壁由于有前列腺支持，其支撑力很强故男性极为少见[4]。本组采用《中华医学杂志》1991年发表的《便秘诊治暂行标准》中关于直肠前突的诊断标准。58例患者便秘症状典型，均有保守治疗效果不好病史。术前经直肠指检和排粪造影明确诊断为直肠前突[5]。排粪造影显示前突达6～15 mm为Ⅰ度，达16～30 mm为Ⅱ度，达31 mm以上为Ⅲ度。所以手术治疗的原则是修补缺损消除直肠前壁的薄弱。目前直肠前突的手术主要分为闭合式修补术和开放式修补术。而开放式修补术主要适用于重度直肠前突和伴直肠黏膜脱垂者，由于操作繁杂、损伤较大，术后恢复慢，现在较少使用。闭合式修补术(又称Block手术)适用于中、重度以下的直肠前突。笔者采用闭合式直肠前突修补术治疗不同程度的直肠前突58例，有效率100%，治愈率91.4%，其中Ⅲ度直肠前突中12例采用闭合式修补术加直肠黏膜下硬化剂注射也取得满意效果。笔者体会，术前明确诊断、正确判断前突范围是前提，手术中术者和助手协调配合保证锁边缝合顺利完成彻底消除前壁薄弱是关键。如果对伴有其它便秘原因的直肠前突患者单一施行直肠前突修补术是不会取得好的效果，而以直肠前突为病因的便秘患者合并其它肛门疾病者在施行直肠前突修补同时施行相应术式即可。直肠前突闭合式修补术，操作简单，对直肠损伤较小，术后恢复快，手术效果显著，值得推广开展。
【参考文献】
[1] 陈佑邦，丁泽民 .中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：136.
[2] 吴阶平，裘发祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：1279.
[3] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2006：219220.
[4] 喻德洪，扬苓山.顽固性便秘外科治疗进展[J].中华医学杂志，1991，10：596600.
[5] 于永铎，柳越冬，李师.新编肛肠病学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：224.
