中低位直肠癌前切除术后吻合口漏的保守治疗
发表时间：2011-03-14 浏览次数：417次
作者：卞红磊 作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院肛肠科
【摘要】 目的 探讨中低位直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏的保守治疗措施。方法 应用漏口局部引流冲洗，配合肠内营养制剂、无渣饮食等治疗中低位直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏的患者14例。结果 14例患者均临床治愈，无不良反应。结论 保守治疗直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏，患者均能很好配合和适应，疗效满意，费用低，处理简单安全可行。
【关键词】 直肠癌;中低位;吻合口漏;保守治疗
全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)已是治疗中低位直肠癌的标准手术，显著降低了局部复发率，提高了保肛率、术后5年生存率，但术后吻合口漏的发生率增加[1]，如何处理术后吻合口漏是我们面临的难题。我院自2004年1月至2009年5月，直肠癌经腹切除术后吻合口漏患者14例，本文结合文献报道对治疗进行讨论，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组发生吻合口漏患者14例，男11例，女3例;年龄45～79岁，平均年龄61岁。肿瘤发生部位：肿瘤下缘距齿状线3～10 cm，肿瘤位于低位8例，中位6例。手术方法均应用双吻合器行中低位直肠癌直肠全系膜切除术。病理类型：管状和乳头状腺癌10例，黏液腺癌3例及印戒细胞癌1例。分化类型：高中分化癌8例，低分化癌6例。Dukes病理分期：B期3例，C期11例。吻合口漏发生时间在术后第4～10 d。表现为一般在患者肠功能恢复时出现引流管内先有少量淡红色混浊液排出，接着有粪样液体甚至粪渣排出，引流袋内有气体使其膨胀，有的同时出现体温升高，盆部不适等症状。如若不能确定，与肛内小心塞入太宁栓(复方角菜酸酯栓，西安杨森制药有限公司生产)，可看到引流管内有白色物质引流出即可确诊。
1.2 方法
所有患者发现吻合口漏时，首先向患者及家属讲明病情，取得理解，让患者及家属消除顾虑，配合治疗，监测患者血常规，水、电解质、酸碱等生化指标。应用美国诺华集团生产的维沃肠内营养粉，服用方法为每天分次加入温牛奶中或鲜果汁中冲服，配合服用蛋白质粉、鸡蛋等无渣饮食，待患者正常排便后，可让患者正常饮食。局部通过双套管采用0.9%氯化钠溶液加庆大霉素、甲硝唑注射液冲洗，冲洗液量根据漏出物的量和性质随时调整，以引出的冲洗液清亮为原则，一般每天冲洗2次。
2 结果
全组14例患者均能很好的配合，治疗期间体温、血象均恢复正常，引流管中逐渐无粪样物引出，无引流液。肛内塞入太宁栓后，无白色物质引出，全组患者均经保守治疗，成功获得痊愈。明确诊断吻合口漏发生到漏口治愈时间，最短者13 d，最长者50 d。避免了再次手术。
3 讨论
TME已经成为中低位直肠癌根治性切除手术的金标准，可是经TME术后的吻合口瘘发生率可高达9.5%～18.0%[2]，它仍然是中低位直肠癌手术后常见和严重的并发症之一。许多医生在患者发生吻合漏时，不加区别一律行近端肠道造口术，从患者方面考虑，在刚经历一次大手术后，又要行肠造口术，即粪便转流术，患者及家属感到非常沮丧，甚至难以理解，尤其患者心理上受到极大的冲击，会对医生的治疗措施产生或多或少的抵触，不利于患者的康复。再有保护性近端肠造瘘的患者住院时间延长和住院费用增加[3]，肠造瘘患者还面临着再次手术,行肠造瘘术和造瘘还纳时也有可能发生并发症甚至是导致死亡等[4]。
由于中低位直肠癌术后吻合口漏位于消化道的最末端，消化道液丢失极少，很少能够引起患者水、电解质紊乱、酸碱失衡和营养不良等并发症。再就是吻合口漏位于盆底腹膜外，狭小的间隙内，有利于感染的局限和控制，且漏口位置低，方便处理[5]，这就为保守治疗提供了解剖和生理上的基础。
我们体会有效通畅的引流是减少和治疗吻合口漏的最关键、最有效手段之一，当吻合口漏发生后，肠内容漏出物与肠外手术创面渗液积聚，引起局部的炎症，不及时引流，势必造成感染或扩散，控制局部感染的关键在于将积液有效的引流，没有通畅的引流，即使是使用敏感的抗生素，也不易彻底控制感染， 从而也影响吻合口漏的愈合。 为此在术中我们常规于骶前放置防压双套管引流管，一律从肛旁引出，这样患者术后在半卧位情况下引流更彻底有效，一旦发生吻合口漏，进行局部冲洗时没有引起腹膜炎的顾虑。
术后吻合口漏确诊后，应立即局部冲洗，目的不使肠内漏出物积聚，减少对周围组织的刺激，减轻周围组织水肿渗出，控制感染发生。患者保持半卧位，采用一进一出方式冲洗，冲洗液以0.9%氯化钠溶液为主，可加入0.5%甲硝唑注射液、庆大霉素注射液。放置引流管的时间要够长，引流管通畅情况下，至漏口愈合后，无引流液后48 h才能拔除。但我们不主张常规引流管冲洗。如果吻合口漏发生时，患者肠道功能已经恢复，我们不主张禁食，早期通常应用美国诺华集团生产的维沃肠内营养粉。服用方法为每天分次加入温牛奶中、小米粥或鲜果汁中冲服，配合服用鸡蛋、蛋白质粉等无渣饮食，待患者正常排便后，可让患者正常饮食。若患者漏的同时，出现体温、血象的升高，可静脉应用敏感抗生素治疗。应用前提是引流通畅。抗生素应用时间不宜超过1周。
虽然中低位直肠癌切除术后吻合口漏是直肠外科较严重的并发症，当漏发生后我们认为，不要一律行造口这样的粪便转流术，应分析具体情况，进行个体化治疗。
【参考文献】
1 吕厚山主编.结肠与直肠外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.705.
2 邱辉忠，林国乐，吴斌，等.直肠癌全系膜切除的若干问题.中国实用外科杂志，2003，23：348.
3 Koperna T.Costeffectiveness of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer：a call for benchmarking.Arch Surg，2003,138：13341338.
4 Gooszen AW,Geelkerken RH,Hermans J,et al.Temporary decompression after colorectal surgery：randomized comparison of loop ileostomy and loop colostomy.Br J Surg，1998,85：7679.
5 王伟，章志坚，梁卫东，等.低位直肠癌保肛手术吻合品漏的防治.中国全科医学，2009，12：815.
